Допплерометрия плода расшифровка по неделям. Допплерометрия плода: нормы по неделям, расшифровка показателей
Один из общепризнанных методов пренатальной диагностики - Допплеровское исследование (допплерометрия, допплерография) - является разновидностью УЗИ. Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода. Допплерометрия проводится отдельно или зачастую одновременно с УЗИ. Для ее проведения необходима специальная допплеровская приставка к УЗ-аппарату.
Хотя, распространено предвзятое мнение о вреде УЗИ во время беременности, проведенные многочисленные исследования свидетельствуют обратное. Во время берменности УЗИ и допплерометрия достаточно быстро, безболезненно и самое главное безвредно позволяют получить информацию о состоянии ребенка.
В основе допплерометрии лежит эффект Допплера - изменение частоты звука при отражении от движущегося объекта. В биологических средах таким объектом является кровь внутри сосудов. Впервые это явление было открыто Христианом Допплером в 1842 году. А первое использование допплерометрии в акушерстве было предпринято в 1977 году для оценки кровотока в пупочной артерии (Fitzgerald and Drumm. Non-invasive measurement of human circulation using ultrasound: a new method. BMJ 1977). В последующие годы широкое использование допплерометрии в клинической практике позволило значительно снизить процент таких серьезных осложнений, как тяжелое течение поздних ов, фетоплацентарная , задержка внутриутробного развития и внутриутробная гибель плода. Снизилась частота осложнений в родах (дистресс-синдром, асфиксия плода).
Допплеровское УЗИ позволяет определить точное расположение сосуда, его диаметр, направление и скорость кровотока и, таким образом, оценить состояние кровотока в плаценте и вывить ранние признаки нарушения кровотока и функции плаценты. Поскольку нарушение плацентарного кровообращения лежит в основе практически всех видов акушерской патологии, своевременная диагностика состояния кровотока позволяет спрогнозировать риск осложнений в каждом конкретном случае. Ведь акушерство это, прежде всего, своевременная диагностика и профилактика.
Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет такие важные функции, как обеспечение плода питательными веществами и кислородом и удаление продуктов обмена и углекислого газа. Обладая ограниченной проницаемостью для ряда веществ, плацента защищает плод от многих факторов, попавших в организм матери (например, лекарства). Помимо этого, плацента выполняет секреторную функцию, участвуя в образовании ряда гормонов и биологически активных веществ, необходимых для нормального развития беременности. Важный критерий нормального функционирования плаценты - адекватное состояние маточно-плацентарного кровотока. Ведь именно маточно-плацентарный кровоток является важнейшим элементом, связывающим между собой организм матери и плода. От состояния маточно-плацентарного кровотока зависит развитие беременности, и изменения в нем являются начальными признаками возможных нарушений.
Понятие маточно-плацентарный кровоток включает в себя сосуды матки, плаценты и межворсинчатого пространства. Его формирование начинается с момента имплантации зародыша в слизистую оболочку матки (на 7-10 день после зачатия).
Кровоснабжение матки осуществляется из двух основных артерий - маточной и ой, которые анастомозируют между собой, образуя в толще стенки матки дугообразные или аркуатные артерии.
Рисунок 1.
От аркуатных артерий числом около 100 отходят радиальные артерии, приобретающие в нижней трети миометрия спиралевидный или клубкообразный ход. Из спиральных артерий материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство. Именно в межворсинчатом пространстве происходит переход веществ из крови матери в кровь плода и обратно. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницой давления. Через вены децидуальной оболочки кровь возвращается в кровоток матери.
На ранних этапах беременности в процессе последовательных волн инвазии трофобласта и формирования плаценты в мышечных стенках мелких спиральных артерийи происходят изменения. Они утрачивают гладкомышечные элементы и превращаются в большие сосудистые полости. Благодаря этому маточно-плацентарный кровоток увеличивается практически в 10 раз и становится системой с низким периферическим сопротивлением. Гестационная перестройка спиральных артерий заканчивается в третьему триместру. При осложненном течении беременности нормальные этапы инвазии трофобласта нарушаются, и необходимые физиологические изменения в стенках артерий не происходят. Нарушение в структуре спиральных артерий и приводит к увеличению периферического сопротивления и нарушению кровотока.
При проведении допплерометрии на экране аппарата появляется графическое изображение скорости тока крови в течение сердечного цикла в виде двухфазной кривой с максимальным уровнем в систолу (сокращение сердечной мышцы) - максимальная систолическая скорость или пульсовой компонент - и минимальным в диастолу (расслабление сердечной мышцы) - конечная диастолическая скорость . Для каждого сосуда существуют характерные типичные кривые скоростей кровотока.
Рисунок 2
При оценке состояния кровотока наибольшее значение имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла.
- В клинической практике для оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели (индексы):
- Систолодиастолическое отношение (СДО)- отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока.
- Пульсовой индекс (PI, ПИ) - отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростям к средней скорости кровотока.
- Индекс резистентности (RI, ИР) - отношение разницы между максимальной ситолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока. RI = (S-D)/S.
Описаны характерные изменения для разных видов нарушений. Так, для повышения резистентности в сосудах характерно снижением скорости кровотока, увеличением пульсового индекса, появление выемки на кривой в раннюю диастолу, как проявление патологического взаимодействия приходящей и отраженной волны, а при уменьшении радиуса маточной артерии наблюдается увеличением скорости кровотока, увеличение пульсового индекса и систолодиастолического отношения, отсутствие диастолической выемки.
Таким образом, обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте. Помимо исследования кровотока в пупочной артерии и маточно-плацентарных сосудах допплерометрия включает оценку кровотока в аорте плода, церебральных артериях, что позволяет диагносцировать ряд пороков развития.
Важный момент - своевременность проведения допплерометрии, так как на практике очень часто исследование кровотока проводится слишком поздно, когда нарушения уже выражены и развиваются осложнений. Первое проведение допплерометрии рекомендуется на сроках 23-24 недели гестации. Обследование на этих сроках наиболее желательно в группах риска по развитию осложнений.
Показатели допплерометрии в норме в зависимости от срока беременности
Систоло-диастолическое отношение (СДО):
| Срок беременности | Маточная артерия | Артерия пуповины | Аорта плода |
| 13-15 недель | 2,08 +/- 0,05 | ||
| 16-19 недель | 2,08 +/- 0,03 | 4,56 +/- 0,11 | 6,41 +/- 0,35 |
| 20-22 недели | 1,95 +/- 0,03 | 3,86 +/- 0,05 | 5,70 +/- 0,32 |
| 23-25 недель | 1,91 +/- 0,02 | 3,51 +/- 0,10 | 5,65 +/- 0,19 |
| 26-28 недель | 1,83 +/- 0,02 | 3,19 +/- 0,08 | 5,69 +/- 0,25 |
| 29-31 неделя | 1,78 +/- 0,02 | 2,88 +/- 0,06 | 5,41 +/- 0,27 |
| 32-34 недели | 1,73 +/- 0,03 | 2,52 +/- 0,04 | 5,24 +/- 0,22 |
| 35-37 недель | 1,68 +/- 0,02 | 2,40 +/- 0,05 | 5,72 +/- 0,29 |
| 38-41 неделя | 1,69 +/- 0,02 | 2,19 +/- 0,03 | 4,91 +/- 0,18 |
С 23 недель беременности СДО должно быть меньше или равно 2,4.
Индекс резистентности (ИР):
ЦИР рекомендует проведение Допплерометрии, начиная с 23-24 недель беременности, что позволяет не только выявить ранние этапы нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, но и при необходимости своевременно начать терапию.
Средние размеры матки в первом триместре беременности
| Срок по последней менструации (нед.) |
Срок по зачатию (нед.) | Длина (мм) |
Ширина (мм) |
Передне- задний размер (мм) |
Периметр (мм) |
Площадь (мм 2) |
Объем (мм 3) |
| 5 | 3 | 71 | 50 | 40 | 150 | 2170 | 74000 |
| 6 | 4 | 80 | 57 | 45 | 158 | 2330 | 94000 |
| 7 | 5 | 91 | 68 | 49 | 167 | 2770 | 119000 |
| 8 | 6 | 99 | 74 | 52 | 179 | 3086 | 152000 |
| 9 | 7 | 106 | 78 | 55 | 187 | 3828 | 183000 |
| 10 | 8 | 112 | 83 | 58 | 199 | 4368 | 229000 |
| 11 | 9 | 118 | 89 | 62 | 210 | 5138 | 287000 |
| 12 | 10 | 122 | 95 | 66 | 222 | 5794 | 342000 |
| 13 | 11 | 135 | 102 | 70 | 234 | 6809 | 365000 |
Средние размеры плодного яйца в первом триместре беременности
| Срок по последней менструации (нед.) |
Срок по зачатию (нед.) | Внутренний диаметр (мм) |
Площадь (мм 2) |
Объем (мм 3) |
| 5 | 3 | 18 | 245 | 2187 |
| 6 | 4 | 22 | 363 | 3993 |
| 7 | 5 | 24 | 432 | 6912 |
| 8 | 6 | 30 | 675 | 13490 |
| 9 | 7 | 33 | 972 | 16380 |
| 10 | 8 | 39 | 1210 | 31870 |
| 11 | 9 | 47 | 1728 | 55290 |
| 12 | 10 | 56 | 2350 | 87808 |
| 13 | 11 | 65 | 3072 | 131070 |
Во время вынашивания ребёнка в организме женщины формируются уникальные взаимоотношения «беременная-плацента-плод». Эта новая структура приводит к появлению отдельной и очень важной системы кровоснабжения. Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока необходима для оценки параметров гемодинамики и позволяет, на основании этого, выявить патологию или предположить о возможности ее возникновения.
Допплерометрия (ДПМ) позволяет в ходе ультразвуковой диагностики оценить показатели движения крови в любом интересующем сосуде. В основу метода положен эффект Допплера, который заключается в формировании сдвига частот при отражении ультразвука от объектов, которые находятся в движении. В их качестве выступают клетки крови, движущиеся по сосудистому руслу. При беременности особый интерес представляет УЗИ ДПМ маточно-плацентарного кровотока. Диагностика основывается на оценке характера тока крови в маточных (левой и правой) и артериях пуповины.
Особенности проведения исследования
Беременной женщине нет различия в применении обычного ультразвукового скрининга и допплерометрической диагностики. Она проводится также трансабдоминально конвексным датчиком при положении беременной лежа на спине или на боку. При полном обследовании длительность диагностики увеличивается.
Оно может проводится и трансвагинально. При этом методе поиск и визуализация интересующих сосудов проще. Но следует учитывать, что получаемые значения могут отличаться от результатов трансабдоминального измерения. Для него указаны табличные нормы и, в случае проведения трансвагинальной допплерометрии, следует ориентироваться на специально разработанные таблицы нормативных параметров.
Показания
УЗИ кровотока при беременности не является обязательным исследованием. Его делают при необходимости и по рекомендации гинеколога.
Причины назначения УЗДГ:
- Заболевания почек или сердечно-сосудистой системы, анемия у беременной.
- Сахарный диабет. Данная патология приводит к изменению структуры сосудистой стенки и, как вследствие, нарушению кровотока.
- Гипертония, а также нестабильное артериальное давление вызывает изменение скоростных значений и объема циркулирующей крови.
- Системные болезни и каллагенозы.
- Резус-конфликт между беременной женщиной и ребенком приводит к развитию анемии у плода.
- Оперированная матка, рубец после кесарево сечения. Прикрепление плаценты в этой области мешает её нормальному функционированию и кровоснабжению.
- Задержка внутриутробного развития или несоответствие размера плода сроку гестации.
- Миома матки. Данное образование требует питания и кровоснабжения, что приводит к «обкрадыванию» плацентарного тока.
- Маловодие или многоводие.
- Пороки развития плода.
- Преждевременное созревание или старение плаценты.
- Удары и травмы живота могут приводить к её отслоению и нарушению кровоснабжения в системе мать-плод.
- Обвитие пуповиной, патология (два сосуда) требует регулярного контроля кровотока.
- Срок беременности больше 40 недель.
- Гестоз приводит к нарушению структуры мелких сосудов и затем усложняется диффузия питательных веществ для плода.
Исследование кровотока в ранние сроки беременности (Ⅰ-Ⅱ триместр) не проводится и не является диагностически важным параметром. До 20 недели происходит формирование плаценты и маточно-плацентарного кровообращения, что делает бессмысленным проведение такой диагностики раньше этого срока.
Противопоказания
Как и обычное не имеет абсолютных ограничений. История применения оба вида диагностики не знают доказанных случаев вредного воздействия на мать и плод. Однако, учитывая тот факт, что использование допплера требует больших мощностей, метод следует ограничить и применять при наличии рекомендаций.
Параметры обследования
В качестве стандартов оценки получаемых результатов выступают следующие показатели:
- Индекс резистентности (ИР) - рассчитывается по формуле ИР=(С-D)/С, где
С - максимальная скорость в течение систолы
D – скорость к концу диастолы.
- Пульсационный индекс (ПИ) - рассчитывается по формуле ПИ=(С-D)/M , где
М - среднее значение скорости кровотока.
- Систоло-диастолическое отношение (СДО) - представляет собой связь максимальной систолической и минимальной в диастолу.
Расчёт параметров и индексов лучше проводить на 3-5 сердечных цикла и затем устанавливать усредненный показатель. Это позволит получить наиболее достоверное и объективное значение. Расчет ИР, ПИ и СДО делают для маточных и артерии пуповины. При расширенной допплерометрии данные параметры оценивают в большем количестве сосудов (средней мозговой артерии, аорте плода и венозном протоке).
Все представленные показатели имеют важное значение. Пульсационный индекс выявляется линейной, а не параболической, как другие параметры, зависимостью от сосудистого сопротивления. Это делает ПИ универсальным и наиболее часто применяемым. Кроме этого, ПИ актуален для оценки кровоснабжения при нулевом и реверсном диастолическом токе.
Нормативные значения в маточных артериях.
| Срок беременности, недели | Индекс резистентности | Систоло-диастолическое отношение | Пульсационный индекс |
| 20 | 0,372-0,703 | 1,987-1,917 | 1,03-2,04 |
| 21 | 0,368-0,694 | 1,985-1,915 | 0,97-1,98 |
| 22 | 0,365-0,687 | 1,982-1,914 | 0,92-1,91 |
| 23 | 0,363-0,684 | 1,897-1,936 | 0,85-1,87 |
| 24 | 0,357-0,676 | 1,895-1,934 | 0,82-1,78 |
| 25 | 0,355-0,663 | 1,892-1,835 | 0,75-1,75 |
| 26 | 0,352-0,653 | 1,815-1,854 | 0,72-1,69 |
| 27 | 0,348-0,647 | 1,813-1,853 | 0,68-1,66 |
| 28 | 0,348-0,643 | 1,811-1,851 | 0,62-1,64 |
| 29 | 0,347-0,636 | 1,763-1,806 | 0,55-1,56 |
| 30 | 0,346-0,624 | 1,762-1,802 | 0,54-1,54 |
| 31 | 0,346-0,618 | 1,761-1,812 | 0,53-1,52 |
| 32 | 0,344-0,614 | 1,713-1,760 | 0,51-1,49 |
| 33 | 0,344-0,596 | 1,725-1,761 | 0,47-1,47 |
| 34 | 0,341-0,592 | 1,763-1,755 | 0,47-1,47 |
| 35 | 0,339-0,586 | 1,667-1,742 | 0,45-1,45 |
| 36 | 0,337-0,581 | 1,664-1,741 | 0,44-1,45 |
| 37 | 0,334-0,579 | 1,661-1,721 | 0,44-1,43 |
| 38 | 0,332-0,577 | 1,678-1,719 | 0,41-1,42 |
| 39 | 0,331-0,574 | 1,676-1,716 | 0,42-1,41 |
| 40 | 0,326-0,571 | 1,674-1,714 | 0,42-1,41 |
| 41 | 0,321-0,565 | 1,671-1,712 | 0,41-1,43 |
Нормативные значения в пупочной артерии.
| Срок беременности, недели | ИР | СДО | ПИ |
| 20 | 0,632-0,845 | 3,876-3,958 | 1,23-1,66 |
| 21 | 0,625-0,832 | 3,873-3,956 | 1,17-1,54 |
| 22 | 0,614-0,821 | 3,871-3,955 | 1,16-1,53 |
| 23 | 0,606-0,821 | 3,871-3,952 | 1,08-1,42 |
| 24 | 0,593-0,814 | 3,415-3,616 | 0,97-1,25 |
| 25 | 0,583-0,805 | 3,411-3,613 | 0,97-1,34 |
| 26 | 0,584-0,792 | 3,191-3,273 | 0,87-1,14 |
| 27 | 0,573-0,791 | 2,886-2,946 | 0,87-1,12 |
| 28 | 0,564-0,786 | 2,885-2,945 | 0,88-1,22 |
| 29 | 0,551-0,782 | 2,883-2,944 | 0,89-1,16 |
| 30 | 0,546-0,775 | 2,883-2,943 | 0,75-1,12 |
| 31 | 0,538-0,764 | 2,881-2,941 | 0,72-1,08 |
| 32 | 0,526-0,753 | 2,487-2,526 | 0,66-1,09 |
| 33 | 0,514-0,747 | 2,484-2,523 | 0,58-0,94 |
| 34 | 0,493-0,736 | 2,482-2,521 | 0,57-0,92 |
| 35 | 0,482-0,723 | 2,432-2,456 | 0,54-1,03 |
| 36 | 0,461-0,716 | 2,421-2,455 | 0,52-1,01 |
| 37 | 0,443-0,706 | 2,414-2,451 | 0,53-1,02 |
| 38 | 0,431-0,692 | 2,198-2,225 | 0,38-1,09 |
| 39 | 0,423-0,681 | 2,196-2,223 | 0,36-1,08 |
| 40 | 0,411-0,672 | 2,193-2,223 | 0,35-1,07 |
| 41 | 0,406-0,664 | 2,191-2,221 | 0,34-1,03 |
Из-за небольшого диаметра интересующих сосудов, определение скоростных показателей довольно затруднительно. В связи с этим важное значение имеет кривая кровотока. Изображение в маточной артерии в норме (а) и при патологии (б)
стрелка указывает на патологически изменённую картину
Фото в пупочной артерии (на изображении (а) представлен нормальный кровоток, на (б) он же при некорректной настройке аппарата).
динамика в норме на обоих изображениях, несоответствующие настройки аппарата на изображении б (по фильтру частот)
Нарушение маточно-плацентарного кровотока
Для упрощения понимания данной патологии и её степени введена классификация, которая основана на зависимости от уровня сбоя.
- ⅠА. Обусловлена проблемами в одной маточной артерии. А в остальных сосудах кровоток не изменен.
- ⅠВ. Вызвана его нарушением в пупочной, на фоне этого изменений в маточных при допплерометрии нет.
- Ⅱ . Характеризуется сбоями в обеих.
- Ⅲ . Проблемы выражены значительно, имеется реверсный (обратный) кровоток в маточных и (или) в артериях пуповины.
самая тяжёлая (III) степень нарушения для сосудов пуповины и матки
Правильное выявление степени нарушения кровотока позволяет сделать верный выбор в тактике ведения беременности.
Оценка полученных результатов
Исследование маточных артерий необходимо проводить с двух сторон. В нормальном состоянии существенной разницы в показателях не выявляется. Индекс резистентности с места прикрепления плаценты может быть несколько ниже.
Видео допплерометрии маточных артерий в норме
В процессе роста плода и формирования плаценты требуется усиление кровоснабжения матки и, как следствие, увеличение диаметра маточных артерий и кровотока в 10 раз. Если этого не происходит (на фоне соматической патологии или аномалии), то плод испытывает дефицит кислорода и питательных веществ.
Признаки нарушения кровотока в маточных артериях:
- снижение диастолической скорости;
- повышение индекса резистентности;
- появление дикротической выемки на кривой кровотока.
При расшифровке результатов следует учитывать, что данное нарушение имеет нестабильное течение. Это приводит к тому, что кривая скоростей с разницей в несколько дней между исследованиями может отличаться.
Двустороннее изменение параметров является критерием нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Одностороннее же зачастую свидетельствует о развитии гестоза или предрасположенности к нему.
В пуповине находятся две артерии и одна вена. В первых показатели кровотока должны быть идентичны. Критериями нарушения считается превышение СДО, ИР и ПИ больше установленных норм для данного срока беременности. Критическими показателями состояния ребенка является выявление нулевого или реверсного кровотока. Пример диагностики в пупочной артерии на видео.
Артефакты и оптимизация
При проведении допплерометрии и выявлении маточно-плацентарного кровотока исследователь должен быть уверен в точности измерений.
Неверное определение параметров порой обусловлено рядом ошибок, допущенных при диагностике:
- неправильный выбор области исследования;
- некорректный угол и контрольный объем при проведении измерений;
- смещение рассматриваемого сосуда при движении плода.
Для исключения возможности гипердиагностики и упущения патологии необходимо соблюдать ряд правил по оптимизации допплерометрии.
- Во время проведения измерений беременная женщина должна быть в сположении, перемещения плода минимальными или вовсе отсутствовать. Исследование проводится с учетом дыхательных движений.
- Цветовое допплеровское картирование помогает в определении направления тока крови в сосудах.
- Соблюдение максимально острого угла инсонации для уменьшения процента погрешности измерений.
- Использование предельно возможных значений контрольного объема.
- Все настройки (периодичность повторения импульсов, частотный фильтр) для каждого пациента должны быть индивидуальны.
- Измерения же воспроизводимыми, другими словами, одинаковыми при повторном диагностировании.
- Важно проводить допплерометрию в установленном сегменте: в маточных артериях - перед их разделением на аркуатные, в пупочных - на свободном участке пуповины. В ситуации многоплодной беременности последние проверяют вблизи крепления. При этом параметры сосудистого сопротивления будут иметь завышенные значения, и стандартные таблицы для оценки не подходят.
- При наличии врожденных аномалий развития половых органов или при многоплодной беременности получаемые значения при допплерометрии отличаются от табличных. Так, например, единственная артерия пуповины будет иметь больший диаметр и показатели сопротивления станут ниже допустимых. В данном случае ключевое значение принадлежит оценке кривых скоростей.
Последствия нарушений маточно-плацентарного кровотока
- Задержка внутриутробного развития.
- Низкая масса тела ребенка при рождении.
- Проблемы в работе сердечно-сосудистой системы (тахи- и брадикардия, аритмия).
- Изменения гормонального фона.
- Дисбаланс кислотно-щелочной среды.
- Угрожающее прерывание беременности.
- Внутриутробная смерть плода.
Тактика ведения при нарушении МПК
Как и оговаривалось ранее, наблюдение беременной в вышеописанном положении напрямую зависит от уровня.
При сбоях ⅠА степени медикаментозного вмешательства не требуется. Всё сводится к нормализации режима дня и питания женщины. Рекомендуется двигательная активность, прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика.
ⅠВ степень требует назначения антигипоксической терапии. К тому же необходим контроль коагулограммы, и при выявлении повышенной свертываемости крови назначаются также кроворазжижающие препараты. Наблюдение за допплерометрией проводят каждые две недели или, по показаниям, чаще.
Ⅱ степень требует стационарного контроля и лечения. За беременной устанавливают круглосуточное наблюдение, проводят антигипоксическую терапию. Допплерометрия делается каждые два дня или ежедневно.
Ⅲ степень является критической и требует скорейшего родоразрешения. Для него используют кесарево сечение, так как естественные роды могут привести к гибели ребенка. При недопустимо малых сроках беременности решения принимаются индивидуально.
Исследование системы кровотока имеет важное значение в своевременном выявлении нарушений питания плода. Оптимально для этого является проведение допплеровского исследования в период второго и третьего скрининга (20-24 и 30-32 недели беременности).
В связи с тем, что цена на допплерометрическое исследование достаточно высока, возможности постоянного контроля кровотока для всех беременных нет. Для этого используют еженедельную запись кардиотокограммы начиная с 30 недели (а в условиях стационарного наблюдения - ежедневная проверка). При наличии явных изменений на КТГ проводят ультразвуковой контроль с оценкой кровообращения в системе «мать-плод».
Допплерометрия - метод диагностики, позволяющий оценить внутриутробное состояние плода путем измерения кровотока в маточно-плацентарном комплексе. Он дает информацию врачу и беременной о самочувствии еще не рожденного ребенка. Гемодинамика измеряется в трех сосудах - левой и правой маточных и пупочной артериях. При необходимости может быть оценен ток в средней мозговой артерии, аорте, венозном протоке плода. Вся информация, полученная при измерении, представлена в виде определенных значений. Для каждого срока беременности существует своя норма.
- 1. I степень состоит из показателей A и Б. В первом случае нарушается кровоток в артериях, подходящих к матке. Во втором отмечается патология в сосудах, которые идут к плоду (индекс резистентности в артерии пуповины превышает нормативные значения по неделям).
- 2. II степень - нарушается гемодинамика и в маточных артериях, и в артериях пуповины.
- 3. III степень - сбой в кровотоке критический (жизнь ребенка находится в опасности).
- пиковая систолическая скорость (S);
- максимальная диастолическая скорость кровотока (D);
- индекс резистентности (IR);
- пульсационный индекс (PI);
- систолодиастолическое отношение (SD).
Показать всё
Допплер-УЗИ при беременности
Эффект Допплера, применяемый в медицинской практике, основан на различии частоты изначально посланного сигнала и частоты сигнала при отражении от движущихся предметов (в этом случае - кровь в сосудах).
Такое исследование беременной проводится во II и III триместре совместно с УЗИ плода. Допплерометрия - это обязательная составляющая оценки состояния будущего ребенка, которая дает представление о том, как чувствует себя малыш внутриутробно. Суть этого метода заключается в измерении параметров кровотока в маточно-плацентарном комплексе (плацента и плод).
Врач сначала получает изображение сосудов в серошкальном режиме, а затем использует режим ЦДК (цветовое допплеровское картирование). Специалист устанавливает пробный объем на интересующий объект и снимает цифровые значения.
Основными показателями для каждого оцениваемого сосуда являются скорость кровотока, систоло-диастолический, пиковый и индекс резистентности. Получаемые в ходе исследования величины позволяют уточнить характер и степень нарушения гемодинамики.
Обязательные сроки проведения допплерометрии - на 19-21-й неделе и 30-34-й, что соответствует второму и третьему ультразвуковым скринингам. По показаниям назначаются дополнительные процедуры исследования кровотока.
Классификация нарушений кровотока
Выделяют три степени нарушения гемодинамики:
При физиологически протекающей беременности движение крови не должно быть нарушено. При возникновении осложнений (патологии) вынашивания гемодинамика нарушается в той или иной степени. При изменении кровотока в маточных артериях состояние ребенка страдает в меньшей степени, не представляет непосредственной угрозы, но требует динамического контроля в виде допплерометрии каждые 10-14 дней.
Хуже обстоит ситуация при нарушении гемодинамики I Б и II степеней. В этом случае наблюдение за состоянием плода осуществляется в условиях круглосуточного стационара (требуется ежедневный контроль за сердцебиением плода, мониторинг допплер-УЗИ каждые несколько дней).
III степень нарушения кровотока очень опасна, может привести к антенатальной (внутриутробной) гибели ребенка. Эта ситуация требует активных действий со стороны медицинских работников.
Клиническая значимость допплерометрического исследования
Допплерометрия дает представление о функциональных возможностях плаценты, позволяет прогнозировать последствия для плода. При нарушениях кровообращения в обеих маточных артериях, а также при II степени рост ребенка, прибавка массы его тела могут отставать от нормативных величин.
При осложнениях течения беременности исследование кровотока занимает значительное место. При развитии токсикоза второй половины вынашивания, плацентарной недостаточности, резус-конфликте измерение показателей гемодинамики позволяет продлить срок до максимально возможных значений и определить время родоразрешения. Немалую роль играет изучение кровотока при протекании беременности на фоне хронических заболеваний матери (сахарный диабет, артериальная гипертензия, болезни почек).
Этот метод исследования в отдельных случаях наряду с кардиотокографией помогает выявить гипоксию плода и позволяет принять меры. При проведении обследования можно выявить обвитие пуповиной шеи ребенка и его кратность.
Незаменима допплерометрия при беременности для выявления патологии сердечно-сосудистой системы плода. Это поможет вовремя направить будущую мать в соответствующего уровня медицинский центр и сохранить здоровье ребенку в перспективе.
Безопасность при беременности
Вопросу безопасности этого метода уделяется особое значение. Измерение кровотока при беременности не наносит вреда растущему организму. Количество проведенных допплерометрических обследований не влияет на здоровье плода.
Метод помогает предотвратить ряд неблагоприятных последствий для ребенка и сохранить ему жизнь, позволяет контролировать кровоток на фоне терапии.
Техника проведения допплерометрии: какие показатели оцениваются
В процессе изучения скоростей кровотока оцениваются следующие показатели:
Эти значения меняются в каждом триместре беременности, поэтому для расшифровки полученных кривых скоростей кровотока необходимо знать нормативные величины для того или иного срока.
Допплерометрическое исследование проводится в период двигательного покоя плода, при отсутствии дыхания при частоте сердечных сокращений в диапазоне от 120 до 160 ударов в минуту.
При оценке скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины и степени резистентности этих сосудов используются такие показатели, как систолодиастолическое отношение и индекс резистенции (сопротивления). При исследовании среднемозговой артерии плода используют максимальную систолическую скорость кровотока в абсолютных значениях.
Изучение гемодинамики в венозном протоке в первом триместре позволяет выделить группу риска по хромосомным патологиям.
Наибольшую информативность дает измерение 3-5 одинаковых кардиоциклов.
При допплерометрическом исследовании определяется частота сердечных сокращений (ЧСС) плода. Нормальная составляет 120-160 ударов в минуту. Стойкое урежение частоты сокращений (брадикардия плода) - неблагоприятный фактор, который может говорить о гипоксии.
Оценка кривых скоростей помогает выявить различные виды опасных нарушений ритма - трепетания желудочков и предсердий.
Заключение
Допплерометрия на протяжении многих лет является информативным методом диагностики внутриутробного состояния плода, который помогает прогнозировать осложнения беременности. Учитывая безопасность допплерографического исследования, возможность и кратность его применения не ограничена.
Специальной подготовки для него не требуется. Допплерометрия, наряду с кардиотокографией и тестом"шевеления плода", позволяет диагностировать такое тяжелое осложнение беременности, как гипоксия, и предпринять соответствующие меры.
Высокая информативность и доступность, безопасность применения этого исследования делают его при беременности незаменимым. Расшифровка получаемых кривых скоростей не составляет трудностей у специалистов.
Обратил внимание, что большинство беременных, пришедших ко мне на допплерометрию, более того, оплативших эту услугу, не имеют представления о том, что скрывается за этим словом и нужно ли им вообще это исследование.
Несмотря, на такой сложный заголовок, я постараюсь максимально просто рассказать, что это такое, зачем, когда и почему нужно это исследование, нужно ли оно всем беременным подряд, а также как относится к результатам данного исследования.
Деятельность акушеров-гинекологов в РФ регламентируется Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю " (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"
Так вот, в приложении №5 этого приказа написано: «Скрининговое УЗИ плода в сроке 30-34 недели с допплерометрией, кардиотокография (далее – КТГ) плода после 33 недель».
Таким образом, допплерометрия в РФ является скрининговым исследованием (т.е. делается всем беременным) в третьем триместре. Более того, допплерометрия проводится всем пациенткам, госпитализированным в акушерский стационар во 2-3 триместрах вплоть до родов. Насколько это целесообразно, постараемся разобраться чуть позже.
Плацентарная недостаточность и связанное с ней нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод являются основной причиной внутриутробной задержки развития среди плодов без пороков развития, а также одной из возможных причин таких осложнений беременности, как преэклампсия, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель плода.
С помощью допплерометрии можно диагностировать нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока и оценить степень тяжести гемодинамических нарушений.
Но если вы спросите акушера-гинеколога, имеющего достаточный опыт работы в акушерском стационаре, помогает ли допплерометрия на сроке «близком к доношенному» снизить антенатальные потери? – скорее всего он ответит, что нет.
Немного истории
Кристиан Андре́ас До́пплер (1803-1853) - австрийский математик и физик, профессор, почётный доктор Пражского университета, член Королевского научного общества Богемии и Венской академии наук. Наиболее известен своими исследованиями в области акустики и оптики, он первым обосновал зависимость частоты звуковых и световых колебаний, воспринимаемых наблюдателем, от скорости и направления движения источника волн и наблюдателя относительно друг друга.
Физический эффект, открытый Допплером, является неотъемлемой частью современных теорий о происхождении Вселенной (таких как теория Большого взрыва и красного смещения), используется в прогнозировании погоды, в изучении движения звёзд, лежит в основе функционирования радаров и систем навигации. Широкое применение эффект Допплера получил в современной медицине - сложно представить себе современный ультразвуковой аппарат без возможности проведения исследований, основанных на эффекте Допплера.
Первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве относится к 1977 г., когда D. FitzGerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны. Впервые допплерометрию в России для оценки состояния плода применил А.Н. Стрижаков и соавторы в 1985г.
Первый опыт использования цветового допплеровского картирования (ЦДК) в акушерской практике связан с именами D. Maulik et al. и A. Kurjak (1986г).
Что собственно мы измеряем?
Бегущая по сосудам кровь, состоит из множества частиц, движущихся с различной скоростью в момент сокращения сердца (систолу) и в момент его расслабления (диастолу). Если ультразвуковая волна, испускаемая датчиком, отражается от неподвижного объекта, то её отражение возвращается в датчик с той же частотой, а если отражение приходит от подвижных частиц (ток крови в сосудах), то частота изменяется. Разница между частотой испускаемых и частотой возвращающихся ультразвуковых волн и называется допплеровский сдвиг.
Аппарат УЗИ способен регистрировать совокупность допплеровских сдвигов и выводить на экран в виде кривой допплеровского спектра. На основе полученных данных, мы можем высчитать скорость кровотока в систолу и в диастолу и, оценивая кривые скоростей кровотока (КСК), делать выводы о том, есть ли нарушения гемодинамики, или нет.
С целью оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод можно производить измерение скоростей кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии, а также в венозном протоке и вене пуповины.
Минимальным обязательным объёмом допплеровского исследования считается оценка КСК в обеих маточных артериях и артерии пуповины. В подавляющем большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы исключить нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.
При необходимости, в случаях внутриутробной задержки роста плода, выявленных нарушениях КСК в пуповине, исследование может быть дополнено изучением кровотока в других сосудах.
Оценка кровотока в средней мозговой артерии на основе измерения Пиковой Систолической Скорости необходима, в основном, как метод динамического наблюдении за состоянием плода при гемолитической болезни.
Немного о патогенезе плацентарной недостаточности (без медицинского образования эту часть проще пропустить и просто посмотреть видео о плаценте )
Проблемы закладываются уже на самых ранних этапах развития беременности.
Выделяют следующие этапы нарушения маточно-плацентарного кровообращения: нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточность инвазии вневорсинчатого хориона, нарушение дифференцировки ворсин плаценты.
- Нарушение эндоваскулярной миграции трофобласта в I триместре беременности приводит к задержке формирования маточно-плацентарного кровообращения с образованием некротических изменений плацентарного ложа, вплоть до его полного отграничения, и последующей гибели эмбриона.
- Недостаточность инвазии вневорсинчатого хориона приводит к неполному преобразованию спиральных артерий, что рассматривают одним из основных механизмов редукции маточно-плацентарного кровообращения с развитием гипотрофии плода. В результате этого часть спиральных артерий не трансформируется на протяжении всей своей длины, у другой части - преобразования происходят только в их децидуальных сегментах, не затрагивая миометральные, что сохраняет способность сосудов отвечать на вазоконстрикторные стимулы.
- Нарушения дифференцировки ворсин плаценты имеют большое значение в патогенезе ПН. Они проявляются их замедленным развитием или неравномерным созреванием с наличием в плаценте ворсин всех типов. При этом нарушаются процессы формирования синцитиокапиллярных мембран и/или происходит утолщение плацентарного барьера за счёт накопления в базальном слое коллагена и отростков фибробластов, на фоне которого затрудняются процессы обмена веществ через плацентарную мембрану.
В основе механизма, обеспечивающего увеличение маточно-плацентарного кровотока, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. В результате сложного процесса инвазии трофобласта, оболочка спиральных артерий оказывается полностью лишённой гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных прессорных агентов.
Из вышесказанного становится очевидным, что изучение КСК в маточных артериях позволяет нам фактически судить о состоянии спиральных артерий, патологические изменения которых являются основными в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза, а изучение КСК в артериях пуповины позволяет оценить периферическое сосудистое сопротивление плодовой части плаценты.
Классификация гемодинамических нарушений
Выделяют 3 степени тяжести:
I степень
А- нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины.
Б- нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях.
II степень –
одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающее критических изменений (сохранён конечный диастолический кровоток).
III степень –
критические нарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохранённом или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Когда нужно проводить допплерометрию?
Динамические допплеровские исследования, проведенные с конца 1 триместра беременности, показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16 неделе.
Это означает завершение морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий.
Поэтому оптимальным сроком проведения допплерометрии является, по мнению большинства исследователей, время проведения скринингового УЗИ в 19-21 неделю беременности.
Однако, примерно у трети пациенток с нормально протекающей беременностью, завершение морфологических изменений спиральных артерий и соответственно окончательное формирование низкорезистентного кровотока в маточных артериях происходит к 25-28 неделям беременности.
Многие авторы неоднократно сообщали о возможности нормализации КСК в маточных артериях с увеличением срока беременности. По данным мультицентрового исследования, в котором приняло участие 8 центров из Екатеринбурга, Иркутска, Йошкар-Олы, Красноярска (2 центра), Мурманска, Новосибирска и Тюмени - нормализация кровотока была отмечена в 71,7% случаев. В 54,3% наблюдений она произошла в течение ближайшего времени (до 28 нед), в 32,7% - в интервале 29-33 нед и в 13% - после 34 нед.
В связи с этим, в случае выявления у Вас нарушения кровотока в маточных артериях в 19-21 неделю, не нужно сразу пугаться, госпитализироваться и лечиться чем-нибудь. Нужно проконсультироваться с акушером-гинекологом, уточнить, нет ли у Вас нарушений со стороны свёртывающей системы крови, на которые можно было бы повлиять медикаментозно уже сейчас, и повторить допплерометрию через 2-3 недели.
Если нарушения сохраняются, но степень тяжести нарушений остаётся прежней, то целесообразно вновь повторить исследование через 2 недели, но уже совместно с фетометрией с целью оценить динамику роста плода.
Следует подчеркнуть, что патологические КСК характеризуются нестабильностью, в связи с чем, численные значения индекса резистентности, полученные в разные дни, могут существенно отличаться друг от друга, оставаясь выше нормативных значений. Поэтому не нужно следить за самими цифрами и делать ошибочных выводов о том, что всё стало хуже, или наоборот дела идут на поправку.
Нарушение кровотока IБ степени не является более тяжёлым состоянием относительно IA степени, а говорит о том, что рост периферического сосудистого сопротивления происходит не со стороны спиральных артерий матки, а со стороны плодовой части плаценты за счёт снижения васкуляризации концевых ворсин.
Однако тут есть нюанс.
Проведенные динамические допплеровские наблюдения показали, что в начале патологического процесса отсутствие конечного диастолического компонента кровотока обнаруживается только в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным постепенным увеличением продолжительного нулевого участка вплоть до исчезновения положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Терминальные изменения характеризуются появлением реверсного диастолического кровотока. Так же, как и в случаях нулевых значений, реверсный диастолический кровоток первоначально отмечается как короткий эпизод в отдельных сердечных циклах, а затем начинает регистрироваться во всех циклах, занимая большую часть диастолической фазы.
В связи с этим, обнаружив нарушение КСК в артерии пуповины, соответствующее IБ степени, всегда есть опасение, что мы застали начало патологического процесса и, возможно, не застали те единичные случаи отсутствия конечного диастолического компонента, говорящие уже о III степени. Поэтому обычно, при обнаружении нарушения кровотока IБ степени в 19-21 неделю рекомендуют контроль допплерометрии через 5-7 дней. В динамике, нарушение кровотока IБ степени, диагностированное в 19-21 недели беременности, также может нормализоваться.
В нормальной пуповине есть две артерии. В норме показатели сосудистого сопротивления в обеих артериях пуповины приблизительно одинаковы. Причиной некоторых различий индексов сосудистого сопротивления при оценке КСК в артериях пуповины является то, что каждая из артерий несет кровь приблизительно к половине плаценты, в одной из которых могут быть нарушения сосудистой сети. В этом случае оценка степени тяжести проводится по той артерии, в которой нарушения более выражены. Исключением являются случаи гипоплазии одной из артерий пуповины, когда диаметр одной артерии более чем в 2 раза меньше диаметра второй. Как правило, в гипоплазированной артерии кровоток нарушен, но это не связано с функцией плаценты и, в большинстве случаев, не приводит к гипоксии плода. В этом случае оценку проводят как при единственной артерии пуповины, по артерии с нормальным диаметром.
При регистрации нарушений кровотока в конце II и III триместре предложена следующая акушерская тактика:
При I степени гемодинамических нарушений
беременные подлежат динамическому наблюдению с использованием эхографии, допплерографии и кардиотокографии с интервалом 5-7 дней. При ухудшении показателей кардиотокографии показан ежедневный допплерометрический и кардиотокографический контроль за состоянием плода. При отсутствии патологических кардиотокографических показателей возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Родоразрешение можно проводить через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода.
При II степени гемодинамических нарушений
маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока следует проводить допплерографическое и кардиотокографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. В случае обнаружения патологических КСК в обеих маточных артериях и дикротической выемки на допплерограмме следует своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении. При присоединении кардиотокографических признаков выраженного страдания плода в сроке более 32 нед беременности необходимо экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. До 32 нед беременности вопрос о способе родоразрешения должен решаться индивидуально. При нормальных показателях кардиотокографии при II степени гемодинамических нарушений возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем за состоянием плода.
При III степени гемодинамических нарушений
беременные подлежат досрочному родоразрешению. Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле в таких сосудах, как венозный проток и вена пуповины, а также отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода, по данным кардиотокографического исследования. Родоразрешение после 32 нед беременности при критическом состоянии плода необходимо производить путем операции кесарева сечения. До этого срока выбор метода родоразрешения должен определяться индивидуально.
Нужно ли проводить допплерометрию в 30-34 недели всем подряд?
Согласно приказу N 572н, да нужно, и акушер-гинеколог обязательно направит Вас на это исследование.
Но…
Процитирую ведущего специалиста в области пренатальной ультразвуковой диагностики, президента Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, доктора медицинских наук, профессора Михаила Васильевича Медведева:
| «Вне всякого сомнения, проведение допплерометрии абсолютно обосновано в случаях обнаружения ЗВРП. Но стоит ли проводить допплеровскую оценку маточно-плацентарно-плодового кровотока в тех случаях, когда никакой патологии по данным эхографии и УЗ фетометрии не было выявлено? Мой однозначный ответ на этот вопрос, основываясь более чем на двадцати летнем опыте применения допплерографии в акушерской практике – нет. И вот почему. Во-первых, если плод дожил до III триместра беременности без развития ЗВРП, то это означает, что маточно-плацентарно-плодовый кровоток не был существенно нарушен и уже не изменится. Во-вторых, КТГ с автоматическим анализом в III триместре беременности является более чувствительной в диагностике дистресса плода в сравнении с допплерометрией, так как внутриутробная гипоксия начинает доминировать к доношенному сроку беременности в структуре антенатальной патологии. И, наконец, в-третьих, низкая информативность допплерометрии в III триместре беременности доказана в нескольких исследованиях. По данным Е.В. Юдиной, диагностическая ценность применения допплерометрии в III триместре беременности составила только 2%. Так стоит ли искать иголку в стоге сена?» |
- · Umbilical artery Doppler should be available for assessment of the fetal-placental circulation in pregnant women with suspected severe placental insufficiency
- · Umbilical artery Doppler should not be used as a screening tool in healthy pregnancies, as it has not been shown to be of value in this group.
- Во время скринингового УЗИ в 30-32 недели выявлено отставание роста плода от гестационного срока или другие отклонения от нормы - значит Вам обязательно показано динамическое проведение допплерометрии и КТГ.
- Когда по данным УЗИ в 3 триместре всё в пределах нормы, то особой необходимости в проведении допплерометрии нет, но по-прежнему рекомендовано динамическое КТГ исследование раз в 2 недели.
- Вам так спокойнее, или наблюдающий Вас акушер-гинеколог настаивает - никакого вреда от проведения этого исследования не будет.
- Если у вас выявлены такие факторы риска, как:
· Предыдущая беременность: преэклампсия, прерывание беременности или гибель плода, отслойка плаценты
· Хронические заболевания: артериальная гипертензия, диабет, волчанка, тромбофилия
Значит Ваш акушер-гинеколог настаивает вполне обосновано.
Как проводится допплерометрия?
Исследование проводится так же, как и УЗИ, в том же кабинете, тем же датчиком. Никакой подготовки с Вашей стороны не требуется. На экране Вы увидите различные мало-понятные кривые и услышите ещё менее понятные цифры, которые врач УЗД диктует медсестре. Не волнуйтесь, в конце исследования Вам всё подробно расскажут о его результатах и дадут рекомендации, что предпринять в дальнейшем.
Исследование плодово-плацентарного кровотока следует осуществлять в положении беременной на спине, так как установлено, что положение пациентки на левом боку сопровождается снижением чувствительности и специфичности допплеровского исследования в оценке степени тяжести нарушений плодово-плацентарного кровотока и прогнозе перинатальных исходов.
Если Вы не можете долго лежать на спине, у Вас появляется головокружение, нехватка воздуха, ни в коем случае не терпите, сразу скажите об этом специалисту УЗД. Ничего страшного в этом нет, просто происходит сдавление нижней полой вены весом матки. Достаточно перевернуться на левый бок и спокойно подышать. Через пару минут Вам станет гораздо легче и можно будет продолжить. Обычно всё исследование занимает менее 10 минут.
В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его сосудах исследование допустимо проводить только в период апноэ и двигательного покоя плода при частоте сердечных сокращений от 120 до 160 уд/мин.
Активные поведенческие состояния плода вызывают неравномерную форму КСК, что препятствует их адекватной оценке. При повышении частоты сердечных сокращений плода отмечается снижение численных значений ИР в артерии пуповины и соответственно при снижении, численные значения индексов возрастают.
Поэтому если Ваш малыш решил размяться или потренироваться дышать, или на него напала икота именно во время проведения допплерометрии, то придётся немного подождать.
Несколько слов о допплерометрии во время скрининга 1 триместра в 11-13 недель.
Механизмом, лежащим в основе развития преэклампсии, является неправильное развитие плаценты
Риск развития преэклампсии у каждой пациентки может быть определён на основании сочетания следующих факторов:
- Расовой принадлежности, веса, наличия высокого давления при предшествующих беременностях
- Артериального давления при данной беременности
- Допплерометрии (УЗ измерения) кровотока в маточных артериях (сосудах, снабжающих кровью плаценту)
- Измерения уровня плацентарных гормонов в сыворотке крови матери
Во время скрининга 1 триместра в нашем центре проводится допплерометрия кровотока в маточных артериях всем беременным. Но, как видите, для наиболее достоверного расчёта рисков одной только допплерометрии недостаточно и требуются дополнительные анализы.
Источники информации:
Основы допплерометрии в акушерстве. 2007, М.В. Медведев
Ультразвуковое исследование в сфере акушерства дает самое точное и информативное представление о наличии или отсутствии патологий у плода, об особенностях развития его организма.
Один из видов УЗИ – допплерометрия. При беременности это обследование играет важную роль, благодаря ему врач может определить интенсивность кровоснабжения сосудов ребенка и предотвратить развитие кислородного голодания.
Допплерометрия при беременности – один из видов функциональной ультразвуковой диагностики, который исследует характер и интенсивность маточно-плацентарного и плодового кровотока.
Суть работы датчика заключается в фиксации смены частотности ультразвуковой волны, которая происходит на фоне неравномерного тока крови в сосудах. Данные отражаются в виде кривых линий, характеризующих интенсивность и скорость кровотока. Допплер исследует артерию, сосуды, вены пуповины, маточные артерии, аорту и мозговые артерии плода.
Зачем нужна допплерометрия
Во время беременности допплерометрию проводят практически каждой женщине. Есть точно определенный период, когда ее делать имеет смысл. Нормальный кровоток от матери через плаценту к плоду является залогом полноценного развития и рождения здорового ребенка, а также обеспечивает хорошее самочувствие беременной.
Допплерометрия способна своевременно выявить сбои и изменения кровообращения , а также определить точную область, в которой кровоснабжение затруднено.
Допплерометрия необходима для:
- сохранения беременности;
- предотвращения преждевременного родоразрешения;
- предотвращения гипоксии плода;
- нормального внутриутробного развития ребенка;
- сохранения здоровья матери и предотвращения гестоза.
Сбои в кровотоке могут возникнуть еще в самом начале гестационного периода, когда плодное яйцо прикрепляется к стенке матки. При неправильной имплантации задерживается развитие сосудов, что вызывает сбой маточно-плацентарного кровообращения. Если это происходит, то высока вероятность выкидыша на раннем этапе беременности.
Нарушенное формирование плацентарных и маточных артерий создает угрозу здоровью, жизни матери и ее будущего ребенка. У женщины не происходит надлежащая адаптация к беременности, и возникает риск развития очень тяжелого состояния – гестоза.
Сроки проведения
Допплерометрия при беременности – это диагностика, которая проводится в точно определенные сроки. Исключением может быть только необходимость в дополнительной диагностике.
Допплерометрия рекомендуется на 18-20 и 32-34 неделях беременности Допплерометрию делают в сроки: 18-21 неделя и 32-34 недели. Раньше 18 недели беременности делать допплер нет смысла, так как плацентарные сосуды еще не успели полностью сформироваться.
У многих женщин (примерно в 30% случаев) маточные артерии завершают свое развитие только на 22, а то и на 25 неделе. Поэтому в случае обнаружения единоразового нарушения кровоснабжения, процедуру следует повторить. Зачастую кровообращение естественно нормализуется в период между 22 и 25 неделями и медикаментозное лечение не требуется.
При значительных изменениях кровотока и выявлении патологий беременной назначают полноценное лечение, и над ней устанавливается особый врачебный контроль. В этом случае допплерометрия проводится каждый месяц или полмесяца.
УЗИ с доплером исследует интенсивность кровотоков, определяет положение ребенка, состояние его артерий и сердца, наличие или отсутствие кислородного дефицита, обвитие пуповиной.
Показания к допплерометрии
Показания к исследованию:
- возраст менее 21 года или более 34 лет;
- неудовлетворительные показатели водной среды;
- многоплодная беременность;
- заболевания мочевыводящих путей матери;
- пуповина располагается вблизи шеи ребенка или ее обвивает;
- в случае ранее перенесенной патологической беременности и родов;
- отрицательный резус-фактор беременной;
- наличие резус-антител в крови;
- синдром задержки развития плода;
- ускоренное старение плаценты;
- нехорошие результаты КТГ;
- сахарный диабет;
- гипертония;
- неудовлетворительные результаты кардиотокографии;
- подозрения на отклонения в развитии внутренних органов ребенка;
- травмы во время гестационного периода;
- задержка наступления родов;
- гестоз.
Безопасность допплерометрии
До сих пор нет единого мнения специалистов о полной безопасности допплерометрического обследования при беременности. Его считают относительно безопасной процедурой для матери и ребенка.
Вред от ультразвука во второй половине беременности практически равен нулю.
Если оценивать процент вреда и пользы исследования, то пользы в допплерометрии намного больше. А при некоторых патологиях эта диагностика жизненно необходима.
Чем отличается от УЗИ
Ультразвуковое исследование без допплерометрии исследует ткани только в статике , не имея возможности оценить состояние, интенсивность кровотока, размер сосудов и уровень давления крови. Допплеровское исследование оценивает как раз динамическую среду организма.
Как проводится данная процедура
Допплерометрия при беременности – это процедура, не требующая особой подготовки. Нет необходимости перед исследованием соблюдать диету или заполнять мочевой пузырь. Единственная рекомендация – воздержаться от пищи и курения за 2 часа до процедуры. Также, на всякий случай, нужно взять с собой пеленку.
Основной этап:
- Необходимо принять удобное положение (на спине или на боку).
- Освободить от одежды область тела от лобка до груди.
- Во время исследования желательно не двигаться и не разговаривать.
- На живот наносится гель для облегчения движения ультразвукового прибора.
- Через датчик на монитор поступают данные о кровотоке по сосудам.
- Данные отображаются монохромно или в виде цветной картинки.
- Специалист анализирует полученные сведения и подготавливает для пациента
- медицинский протокол с результатами обследования и рекомендациями.
Разновидности допплерометрии
Допплерометрия бывает двух видов — дуплексная и триплексная. Дуплексная допплерометрия считается менее информативной. Результаты отражаются на экране монохромно, ультразвуковые сигналы подаются несколько раз. Когда поступает сигнал, он выводится на экран, и за ним подается следующий сигнал из ультразвуковых волн.
Триплексная допплерометрия более информативная и точная. Она выводит полученную информацию в виде цветной схемы. Венозный и артериальный кровотоки изображаются на мониторе в синих и красных оттенках, предоставляя более информативную и точную картину.
Процедура длится обычно не более получаса. Если данные о состоянии кровотока получить затруднительно, то диагностику могут переназначить.
Интерпретация результатов
При допплерометрии оценивают 3 показателя:
- Маточно-плацентарный кровоток. Оценивается интенсивность кровотока по маточным артериям. Эти показатели отражают состояние плаценты и то, как она выполняет свои функции. При сбое данного кровотока может развиться гестоз у женщины и ухудшиться состояние здоровья ребенка.
- Плодно-плацентарный кровоток. Его скорость и проходимость информирует о том, достаточно ли полезных веществ и кислорода получает плод. При затрудненной подачи крови может наблюдаться дефицит полезных веществ и кислорода, которые жизненно необходимы для плода. Нарушение данного кровотока способствует синдрому задержки развития ребенка и гипоксии.
- Плодный кровоток. Подразумевает кровоснабжение с помощью сонной, средней головной артерии, а также аортальное кровообращение.
Используемые показатели:
- индекс резистентности (RI);
- систоло-диастолическое соотношение (СДО = С-Д);
- индекс пульсации(PI).
Формула для RI:
- RI = (С-Д)/С., где С – максимальная скорость кровотока в систолу, а Д – в диастолу.
Формула для пульсационного индекса: - PI = (С-Д)/М. М – это средняя скорость кровотока.
Таблицы норм и показатели
Нормы RI (маточная артерия):
Срок беременности | Нормальные значения |
| 20 | 0,37-0,7 |
| 21-23 | 0,36-0,69 |
| 24-26 | 0,35-0,65 |
| 27-30 | 0,34-0,63 |
| 31-32 | 0,34-0,61 |
| 33-34 | 0,34-0,59 |
| 35-40 | 0,33-0,57 |
Нормы СДО (пуповинная артерия):
Срок беременности | Нормальные значения |
| 20-23 | 3,7-3,94 |
| 24-29 | 3,3-3,5 |
| 30-33 | 2,45-2,81 |
| 34-37 | 2,3-2,62 |
| 38-40 | 2,17-2,22 |
Нормы RI (пуповинная артерия):
Срок беременности | Нормальные значения |
| 20-23 | 0,6-0,8 |
| 24-29 | 0,56-0,76 |
| 30-33 | 0,52-0,74 |
| 34-37 | 0,48-0,71 |
| 38-40 | 0,4-0,69 |
Нормы СДО (аорта):
В маточной артерии нормальное значение СДО — 2, ПИ – 04-0,65.
Очень важно следить за показателями допплерометрии во второй половине беременности.
В этот период любое отклонение от нормы может свидетельствовать о серьезных патологиях, требующих незамедлительной терапии.
Описание нарушений кровотока и их лечение
Отклонения относительных нормативных значений кровотока свидетельствуют об определенной стадии нарушения МПК и ППК.
Существует 3 стадии нарушения кровоснабжения:
- При 1-й стадии может быть два вида отклонений: 1) Нарушается ППК, но сохраняется МПК; 2) Нарушается МПК, но сохраняется ППК.
На этой стадии вполне возможно выносить ребенка до положенного срока и родить естественным путем, если не наблюдается ухудшение ситуации в дальнейшем и если частота сердечных сокращений в норме по результатам кардиотокографии.
- При 2-й стадии прослеживаются отклонения кровоснабжения в пуповинной и маточных артериях. 2-я стадия требует постоянного медицинского контроля за беременной, регулярного прохождения допплерометрии и кардиотокографии. Также беременную кладут в стационар и назначают специальное лечение для предотвращения или терапии синдрома задержки развития плода и гипоксии.
- 3-я стадия говорит о критических показателях в ППК и МПК, кровоснабжение практически отсутствует , скорость достигает нулевой отметки и даже может наблюдаться реверсивный кровоток.
При 3-й стадии рекомендуется срочное оперативное родоразрешение , если срок беременности более 30-ти недель. Если срок меньше, тогда назначают интенсивную терапию в комплексе с КТГ и УЗИ, чтобы продлить беременность до 30-ти недель.
Определение гипоксии плода
Гипоксия плода – внутриутробный синдром, при котором происходят изменения в развитии тканей и органов плода, а также наблюдается стремительное ухудшение состояния уже сформировавшихся органов и систем организма ребенка вследствие кислородного голодания.
Причин развития гипоксии очень много, среди наиболее часто встречающихся:
- употребление никотина, наркотических веществ, алкоголя;
- сердечно-сосудистые болезни;
- анемия;
- патологии дыхательных путей;
- патологии почек;
- инфекционные заболевания;
- сильный токсикоз;
- сахарный диабет;
- многоплодная беременность;
- обвитие пуповиной;
- нарушение ППК.
Для диагностирования кислородного голодания существует несколько исследований: УЗИ, допплерометрия, кардиотокография.
Гипоксия может быть острой и хронической формы, а также иметь 3 степени развития:
- 1 степень. Отклонения кровоснабжения наблюдаются, но все же компенсируются изменениями сопротивления сосудов в артериях ребенка. Лечение при данной стадии обязательно.
При правильном подходе вполне возможно изменить ситуацию в лучшую сторону, продлить беременность до необходимого срока и родить ребенка естественным путем. При отсутствии терапии за короткий период 1-я стадия переходит в более тяжелую.
- 2-я степень. Кровоток к плоду существенно затруднен. Состояние ребенка резко ухудшается, поступающих полезных веществ и кислорода ему значительно не хватает.
- 3-я степень. Критическое состояние ребенка, нарушается работа сердца, плодное кровообращение очень скудное или практически отсутствует, наблюдается тяжелая форма гипоксии. Возникает серьезный риск гибели ребенка (до 40%). Спасение ребенка зависит от срока беременности и своевременного кесарева сечения.
Что делать при обнаружении патологии
Допплерометрия при беременности назначается всем будущим мамам. Это жизненно важное обследование, которое помогает предотвратить серьезные патологии в структуре «мать-плацента-плод». Гипоксия, угрожающий здоровью и жизни плода синдром, диагностируется, чаще всего, с помощью доплера. При обнаружении даже слабого кислородного голодания, лечение крайне необходимо.
Прежде всего, при диагностировании гипоксии, беременную женщину госпитализируют в стационарное отделение . Врачи направляют терапию на нормализацию фетоплацентарного кровоснабжения и поправки имеющихся у матери заболеваний, которые способствуют осложнению гипоксии.
Прописывают медикаменты для снижения тонуса матки и снижения внутрисосудистой свертываемости. Назначают кислородную терапию. Беременной необходим полный физический и моральный покой.
При хроническом кислородном голодании беременной назначают антигипоксанты; препараты для более глубокого снабжения клеток кислородом; медикаменты, улучшающие метаболизм; нейропротекторы. В случае улучшения состояния гипоксии, беременной рекомендуют водную и дыхательную гимнастику, УФО-терапию.
При сохранении или усугублении кислородного голодания (если срок беременности 28 и более недель) назначают срочное родоразрешение в виде кесарева сечения. Во время родов может произойти острая гипоксия, в этом случае ребенку оказывают срочную реанимационную терапию.
Своевременная и правильная терапия кислородного голодания, соблюдение врачебных рекомендаций помогают предотвратить осложнения, вызываемые гипоксией и родить здорового, крепкого ребенка. Все дети, пережившие состояние гипоксии, наблюдаются определенное время у невролога. В некоторых случаях дополнительно необходимо посещение логопеда и психолога.
Среди тяжелых последствий гипоксии выделяют:
- различные поражения ЦНС;
- судороги;
- отечность головного мозга;
- гипертензия легких;
- заболевания сердца и сосудов;
- почечная недостаточность;
- нарушение работы ЖКТ;
- иммунные заболевания;
- геморрагический диатез;
- асфиксия младенца.
Профилактика гипоксии должна начинаться уже с подготовки к беременности , а именно отказ от вредных привычек, лечение имеющихся экстрагенитальных патологий, заболеваний половых органов, венерических болезней.
Где сделать допплерометрию и сколько это стоит
Допплерометрическое исследование можно пройти как в частной, так и государственной клинике. Существенное отличие в том, что при походе в госучреждение вряд ли получится выбрать специалиста и оборудование, чего не сказать о частных клиниках.
Стоит обратить внимание на используемое оборудование, его состояние, производителя, марку. Также можно прочесть технические характеристики аппарата, которые легко найти в интернете на специализированных сайтах.
Некоторые пациентки обращают особое внимание на атмосферу и обстановку в специализированном центре, на уровень обслуживания клиентов, на внешний вид медицинского персонала. Хотя данные критерии и не являются ключевыми для выбора места проведения исследования.
Ценовой диапазон на допплерометрию достаточно широкий. Стоимость такого исследования варьируется от 1 тыс. до 3,5 тыс. рублей.