Право на правду о последнем диагнозе. Сказать нельзя замалчивать
Перед тем, кто работает с безнадежно больными стоит много этических вопросов, одним из которых является правда диагноза и прогноза . В России , зачастую, не говорят больному об онкологическом диагнозе, и это создает в обществе ореол фатальности над онкологическими больными.
Видимо, преодолеть отчуждение между сознанием такого больного и врачом можно лишь при одном условии: обсуждать с ним прямо тайну смерти и тем самым сказать правду. Именно по такому пути пошла С.Сандерс , впервые для себя решив не скрывать правду от своего пациента. Только так она помогла ему преодолеть одиночество, примириться со своей участью.
Концепция «Ложь во спасения», хотя и не обрела статуса правовой нормы в Советском Союзе, но воспринимается едва ли не как официальная установка. Приведем характерные выдержки из книги «Деонтология в практике терапевта» Лещинского Л.А.: « По-видимому, при одних заболеваниях больной не должен знать ничего, при других ему сообщается лишь, кое-что, наконец, при третьих его посвящают во все. Диагноз рака внутренних органов, других злокачественных опухолей сообщать больному отечественная клиническая традиция не рекомендует. Такая позиция в отечественной медицине диктуется соображениями гуманизма» (26;373). Иными словами, мы имеем дело с отчетливо выраженной патерналистской установкой , в рамках которой - и это следует специально отметить - вопрос о том, что является благом для пациента, решается не им самим, а врачом.
Еще одна цитата. «В Советской и вообще в отечественной клинике этот вопрос - об информации больного о вероятной смерти - традиционно и однозначно решался и решается отрицательно» (40;373). В качестве довода приводится то, что «горькая правда», палаческая, жестокое действие, отнимающее у больного последнюю надежду и отравляющие остаток его жизни. Врачи обосновывают свою позицию хорошо известными доводами - щадить психику больного, который, узнав о роковом диагнозе, может в исключительных случаях даже решиться на самоубийство. Действительно аргументы серьезны. И примеров таких достаточно много.
Другой причиной принципа «ложь во спасение» частично может считаться то, что мы не умеем сообщать плохие новости. Что можно сказать умирающему? Кто имеет право сказать ему правду? И, наконец, как сообщить плохие новости?Эти этические вопросы решены в хосписах.
Специалисты в хосписах подчеркивают, что весь период терминального состояния у пациентов проходит на фоне мыслей о смерти, и именно это придает особую трагическую окраску тяжелейшим физическим и психическим страданиям умирающих больных. Такова психологическая реальность, с которой имеет дело врач, когда решает дилемму - говорить или не говорить правду.
В 1993 году вступил в силу Закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» . С его принятием врачи утратили монополию на право распоряжаться информацией о диагнозе и прогнозе заболевания безотносительно с желанием пациентов. Так, согласно ст. 31 «Основ», «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения» . Как видим, теперь наше законодательство, как это принято и в соответствующих международных документах, отстаивает право пациента на информацию.
Практика хосписов вообще внесла серьезные коррективы в ценностные ориентиры профессиональной врачебной этики. Безнравственность, не гуманность лишение всех обреченных больных информации о том, что их ожидает, сначала была этически осмыслена в хосписах, а затем спустя десять - двадцать лет, право пациента на информацию стала универсальной ценностью современной профессиональной этики врачей. Так, по данным американских опросов, если в 1961 году 88 % врачей не сообщали пациенту больному раком, его диагноз, то в 1979 году уже 98 % придерживались противоположной позиции. Правда, нужна умирающему, чтобы вовремя распорядиться наследством, юридически оформить фактически существующий брак, уничтожить документы или письма и т.п.
Таким образом, сам пациент должен решать: желает ли он знать о своем диагнозе и даже о безнадежном прогнозе. В хосписах ни кому не навязывают правду о неизбежности скорой смерти, но в тоже время откровенно обсуждают эту тему с теми, кто готов и кто этого хочет. Опыт хосписов, прежде всего, отрицает «святую ложь» как костный обычай, игнорирующий индивидуальный, личностный подход.
1. НОРМА ПРАВДИВОСТИ.
Правдивость подразумевается правилом информированного согласия
Правдивая информация должна предоставляться, если
1) пациент просит об этой информации,
2) если информацию врач сообщает по своей инициативе
Исключение из правила правдивости: Если раскрытие информации может нанести вред пациенту. В этих случаях действует традиционный принцип “therapeutic privilege” – он позволяет врачу не сообщать пациенту часть информации, если она может нанести ему значительный физический, психологический или эмоциональный вред – например в случае, если пациент попытается совершить самоубийство, узнав о неизлечимой болезни.
Правдивость является необходимым условием нормального социального взаимодействия.
Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство. Кант пишет, что сообщение «своих мыслей другому в словах, которые (умышленно) содержат как раз противоположное тому, что при этом думает говорящий, есть отказ от своей личности и лишь обманчивая видимость человека, а не сам человек». При этом необходимо помнить, что в своих отношениях с пациентами медик представляет в своем лице всю свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи постоянно скрывают от него информацию, то любые их действительно правдивые утверждения будут восприниматься с недоверием.
Возможен также вопрос о долге самого пациента знать правду. Не владея правдивой информацией об условиях своего существования, включая информацию о состоянии своего здоровья, человек перекладывает ответственность за то, что с ним происходит, на другого человека, к примеру, на врача. Тем самым он отказывается от своей автономии и свободы. Поэтому стремиться знать правду является долгом человека даже тогда, когда он прикован болезнью к больничной койке.
Вместе с тем, долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует психологическая предрасположенность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном мире морали автономной личности подобный самоотказ от собственной субъектности ущербен. Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъектности происходит добровольно, в силу личного предпочтения, то следует, видимо, уважительно отнестись и к такой форме человеческого самоосуществления. Речь идет о тех случаях, когда больные стараются передать ответственность за принятие решений, связанных с их заболеванием, медицинским работникам. В определенной степени это замечание справедливо в отношении традиционного поведения значительного числа российских пациентов. Врач обязан учитывать эти традиции.
В основах российского законодательства о здравоохранении устанавливается не только право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания, но и обязанность врача передавать эту информацию в доступной форме так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду, которую ему должен сообщать пациент о себе, специально не регламентируется законом. Оно укоренено в традициях врачевания и административных нормах современной медицины.
Безусловно, врачу следует учитывать психологические и возрастные особенности своих пациентов. Однако мера их способности воспринять правду не является фактором, который мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим больным.
«Спасительная ложь» по сути, означает отказ окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на тревожную и болезненную тему его состояния. Больной оказывается один на один со своей бедой. Вопрос о жалости к больному в этом случае всего лишь прикрывает нежелании и, главное, неумение общаться с больным по поводу тяжелых для них тем. С моральной точки зрения более предпочтительной представляется позиция подвижников движения «хоспис», активистов добровольных ассоциаций, объединяющих неизлечимых больных, а также их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество трудному общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с такими больными означает готовность разделить с ними бремя тяжелого душевного страдания и, тем самым, оказать ему необходимую профессиональную помощь врача, медицинской сестры, социального работника, психолога, священника.
ПЛАЦЕБО. Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое по внешнему виду и вкусу напоминает определенное лекарственное средство. Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае «обман» оказывается своеобразным терапевтическим средством. При применении плацебо в практике врача реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним процедур. Содержит ли использование плацебо неэтический обман пациента?
Перед тем как попытаться ответить на этот вопрос, несколько замечаний, по порядку.
Во-первых, даже лекарственные средства с активными фармакологи- ческими свойствами усиливали эффекты, когда пациент верит в них.
Во-вторых, эффект Хоторна в индустриальной психологии показыва-
ет, что стоит только просто уделить внимание рабочему, это увеличит
его производительность и сотрудничество. То же самое, конечно, оста-
ётся верным в здравоохранении.
В-третьих, плацебо или, по крайней мере, вера в плацебо, как было установлено, воздействовали на иммунную систему и даже вызывали
аддикцию(зависимость).
Ввиду всего этого, является ли плацебо вводящим в заблуждение или нет, зависит от точного способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я со- бираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», – трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжёт. Действительно, врач должен гораздо более вероятно обманывать в отношении фармакологически актив- ного лекарственного средства, если он говорит: «Это Вам поможет». Это обещает слишком много, сказали ли это о плацебо или о пробном лекарст- венном препарате.
В такой презентации, пациент знает то, что он должен знать, чтобы дать информированное согласие. Никакой неправды не говорят и нет информа- ции, которую имеют право утаивать от пациента.
Несмотря на то, что обман не является этической проблемой в использо- вании плацебо, имеются другие проблемы с плацебо, типа назначения завы- шенной цены или использования их вместо подходящего (общепринятого) лечения. Назначение завышенной цены можно осуждать как форму воровст- ва, а отказ использовать принятое лечение, когда оно требуется – просто пре- ступная небрежность врача.
«Пациенты имеют право на получение исчерпывающей информации о своем здоровье, включая конкретные медицинские данные , характеризующие их состояние». (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994)
Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице сосед и, скажем, спросит: "А правда ли, что у гражданки Н. сифилис ?", то в этом случае само по себе правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим. Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка "аспирин " не попала на баночку с мышьяком. Для медика, даже если он не разделяет взглядов Канта, долг быть правдивым коренится, во-первых, в его социальной природе как человека. Как уже отмечалось выше, ложь разрушает человеческую общность, наносит урон доверительным отношениям участников социального взаимодействия.
Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представляет в своем лице не только человечество в целом, но и свою профессиональную группу. Систематическая ложь разрушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что врачи, как правило, скрывают от него неблагоприятную информацию, то их действительно правдивые утверждения о том, что "прогноз вашего заболевания благоприятен", или "хирургическая операция не представляет для вас опасности", или "химиотерапия даст хорошие результаты", будут восприниматься с недоверием. Не этим ли вызвано то печальное для медиков обстоятельство, что значительное число пациентов после подтверждения диагноза онкологического заболевания даже в случае наличия эффективного лечения обращаются к всевозможным шарлатанам? Если пациенты не верят врачам, то добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями, такими как рак, чрезвычайно затруднительно. Наконец, в-третьих, долг медика говорить правду коренится в личном смысле его жизни. Вопрос о смысле жизни является достаточно дискуссионным. Однако в традиции отечественной моральной философии (как религиозной, так и светской) принято считать, что смысл жизни заключается в исполнении человеческого предназначения. Врач не сможет исполниться (т.е. реализовать себя во всей полноте) именно как врач, если пациенты не будут ему доверять. Поэтому он должен говорить правду.
Суть правила:
О долге быть правдивым (долг врача и долг пациента - не лги);
О праве знать правду (позиция врача и позиция пациента:
· право на информацию, необходимую для информированного согласия,
· право на правдивую информацию
· право на информацию, когда он нуждается в ней, чтобы принимать важные немедицинские решения или избежать больших несчастий
· немедицинская потребность пациента знать, что он);
О возможности знать правду (понятия «правда» и «истина» в практической деятельности врачей- - сообщать тем, кто имеет право на правду).
Статья 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан » говорит о том, что врач клянётся «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств». Правдивая информация о реальном состоянии здоровья пациента является непременным условием получения согласия пациента на медицинское вмешательство. Право граждан на информацию о состоянии здоровья провозглашается в статье тридцать первой «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года): «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения». Раньше чаще господствовал подход скрывать правду о неизлечимом заболевании, в особенности больного раком. Сейчас всё больше врачей признают пациента равноправным партнёром и говорят правду. Споры и дискуссии ведутся по вопросу “о праве пациента на правду о последнем диагнозе”. Вероятнее всего, моральная атмосфера, которая складывается вокруг больного в ситуации лжи, унижает и пациента и врача и негативно влияет на состояние пациента. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает её, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких». (Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика. Учебник. М., 2002, с.362-363). Конечно, надо учиться тому, как говорить правду, как подготовить к этому больного, с тем, чтобы не причинить ему вреда. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остаётся целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» (там же).
Существуют и другие ситуации, когда необходимо выполнение правила правдивости. Например, внутри лечебного коллектива также должна быть доступна информация о состоянии больного. Этические нормы предписывают в интересах больного не только лечащему врачу, но и всем специалистам знать правду о состоянии здоровья больного.
Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо сокрытие правды относительно самого заболевания, особенно, если это заболевания передаваемые половым путём. Сокрытие правды при СПИДе , сифилисе и тому подобных заболеваниях является угрозой распространения инфекции в обществе.
В клинических исследованиях лекарственных средств возникает вопрос о сокрытии правды от пациента при применении в качестве контроля таблетки пустышки - плацебо, но даже и в таких случаях иногда наблюдался положительный результат. Многие специалисты рассматривают вопрос о плацебо скорее как исследовательский метод, не рассматривая его в контексте этического правила правдивости.
(Содержит ли использование плацебо неэтический обман пациента?
Ввиду всего этого, является ли плацебо вводящим в заблуждение или нет, зависит от точного способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я собираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», - трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжёт. Действительно, врач должен гораздо более вероятно обманывать в отношении фармакологически активного лекарственного средства, если он говорит; «Это Вам поможет». Это обещает слишком много, сказали ли это о плацебо или о пробном лекарственном препарате) .
И, наконец, правдивая информация о пациенте для студентов медицинских заведений должна быть доступна при согласии больного или его доверенного лица.
Правило правдивости тесно связано с проблемой конфиденциальности.
Психология терминальных больных Концепция Е. Кюблер-Росс “смерть как «стадия роста» ” Право на правду о последнем диагнозе Паллиативная медицина ЧИБУЛАЕВА В. В. 240 ГР
О чем свидетельствует психология терминальных больных? Это блок аргументов против эвтаназии базируется на данных психологии, выделяющие следующие тезисы: терминальная болезнь может иметь для больного высший смысл просьба об эвтаназии может быть просьбой о помощи существует опасность индуцирования врача пациентом желание «облегчить страдания» может быть скрытым проявлением эгоизма реальность «легкой смерти» отнюдь не легкая для врача производство эвтаназии является непоправимой ошибкой существуют границы ответственности медицинского персонала легализация эвтаназии подорвет доверие к деятельности врача
Терминальная болезнь: новые грани бытия Главная проблема страдающего человека - увидеть смысл мук. Если этот смысл есть, человек любою боль вынесет. Если его нет, даже насморк может оказаться поводом к суициду. Само отсутствие этого смысла может быть большей мукой, нежели болезнь. Если человек не видит смысла своего креста, он не способен различить этот смысл и в страданиях других, а стало быть, не может им помочь. Этот вопрос всегда стоял перед человеческим сознанием, но особою остроту он приобретает сегодня, в эпоху тотального гедонизма.
Вопросы которые ставяться в общении с терминальными больными: Зачем умирающему даны эти последние дни? Допустимо ли до последнего часа скрывать от терминального больного правду об истинном диагнозе? Каково отличие медицинской работы с умирающими от врачебной помощи выздоравливающим?
Ответы на эти вопросы были даны известным ученым Элизабет Кюблер-Росс, исследования которой были посвящены психологии терминальных больных. На основании большого количества наблюдений она выделяет пять этапов, которые проходит психика человека с диагнозом смертельной болезни. Первый этап - это этап отрицания. Узнав о своем диагнозе и прогнозе, человек говорит «нет, это не я» . Следующий этап - протест: «почему я? » Третий этап - просьба об отсрочке: «еще не сейчас» . Четвертый - депрессия: «да, это я умираю» . Пятый этап, как это ни неожиданно, - это этап принятия: «пусть будет» .
Почему происходит переход от стадии депрессии к принятию? Одна из причин этого - в исходной жизненной установке. Чаще всего человек живет проекцией себя в будущее, перспективой определенной экспансии, расширения своего присутствия в этом мире. Он планирует продолжить карьеру, купить квартиру, построить дачу, вырастить детей, увидеть внуков и т. п. Именно это - точка приложения его энергии, всех его жизненных сил. Известие о смертельной болезни лишает человека этого будущего. И получается, что какие-то силы у него еще есть, коль скоро он дожил до диагноза, а потратить их некуда. На месте будущего - пустота, вакуум смысла. Дальнейшее движение невозможно. Грядущая смерть действительно вырывает человека из круговерти суеты. Человек начинает замечать то, на что раньше не обращал внимания, а может быть, сознательно игнорировал, вытеснял на переферию сознания. О чем здесь идет речь? Прежде всего, о межчеловеческих отношениях. Делая карьеру, мы кого-то предаем, продаем, забываем. Не навещаем родителей, не заботимся о родных, поступаемся нравственными принципами и т. д. Иными словами, перестаем видеть в людях - людей. И тогда жена становится стиральной машиной и инкубатором по совместительству. Дети превращаются в атрибут благополучной семьи. А окружающие гуманоиды становятся объектами манипулирования, ступенями, средством достижения каких-либо целей. Когда смертельная болезнь сдирает с человека эту шелуху внутренних подмен, он начинает видеть себя в реальном свете.
Смертельная болезнь обнажает все неправды человеческой жизни. И тогда человек находит место приложения своих душевных сил (мысли о том что ему необходимо сделать). Второй очень важный момент: человек начинает видеть свою жизнь как целое, может, рассмотреть ее получше, понять, зачем он жил, что сделал в этом мире. Это позволяет ему подвести итоги и внести последние штрихи. Третье: приближаясь к границе жизни и смерти, человек еще может успеть выстроить свои отношения с Вечностью. Куда ты идешь после смерти? Обрывает ли смерть личностное насовсем? Предсмертие - это время, когда человек еще может поднять свои глаза к Небу. В послеперестроечные годы для многих терминальных больных в России огромное значение имела возможность в больнице принять крещение, принести исповедь, собороваться и причаститься. Это право больного на духовное окормление закреплено в российском законодательстве. Таким образом, время умирания не обедняет, а напротив, обогащает человека, открывает перед ним новые грани бытия, исполняет высшим смыслом его жизнь. Отсюда понятно, почему, согласно исследованиям Элизабет Кюблер-Росс, многие терминальные больные воспринимали предсмертие как лучшую стадию их жизни, как новизну существования. Перспектива конца дает человеку возможность осуществить внутренний переворот, перейти от гедонистического мировоззрения к сотериологическому и постичь смысл страдания.
О чем просит больной, когда просит: «Убей меня!» ? Аргумент противников эвтаназии представляет собой анализ возможной мотивации просьбы больного о смерти. Как отмечает В. А. Миллионщинова, имеющая многолетний опыт работы с терминальными больными, когда больной говорит «Убей меня!» , он просит «Помоги мне!» . Он пытается докричаться до окрущающих людей, пробить кору равнодушия и лжи, но часто его крик о помощи остается без ответа. Причина душевного дискомфорта больного - фальшь на устах врачей и посетителей. Его постоянно обнадеживают, а он чувствует, что земля под ним проседает, но ни с кем не может поговорить об этом самом главном для него переживании. В этой ситуации больному нужно оказать психотерапевтическую помощь. Закон запрещает скрывать правду от больного, желающего узнать свой диагноз. Высокая культурная традиция Европы и России дает нам возможность найти нужные слова для того, чтобы больной человек не ощущал себя непонятым и одиноким.
«Депрессивная самооценка больного может индуцировать врача в безнадежности излечения» Этот аргумент против эвтаназии приводит известный психиатр, ведущий специалист Института Сербского профессор В. Ф. Кондратьев. Он пишет: «У больных, в критических состояниях, могут развиваться соматогенные и психогенные депрессии. Всякая депрессия выражается в субъективно нигилистическом прогнозе, в неверии в благоприятный исход и уже, по своей сути, может инициировать просьбы больного о его скорейшем избавлении от страданий путем умерщвления. Такая оценка безнадежности своего состояния больным, находящимся в депрессии, и фактически далеко не всегда соответствующая реальному прогнозу может иметь два негативных следствия: сама по себе депрессия ухудшает физическое состояние больного и, во-вторых, депрессивная самооценка больного может индуцировать врача в безнадежности излечения. Вместе с тем, эти депрессии обратимы и, соответственно, может измениться личностное отношение больного к вопросу о борьбе за сохранение его жизни. Психотерапия, психофармакотерапия, купируя депрессию, дает реальный шанс к отказу больного от своих просьб об эвтаназии. психологическое состояние человека, подходящего к грани жизни, настолько не изучено, что реально нет возможности спрогнозировать, что в последний момент, уже в начавшийся период проведения процедуры эвтаназии, он не откажется от своего желания уйти из жизни, и что он не захочет продлить свою жизнь даже в страданиях» .
Желание «облегчить страдания» больного может быть скрытым проявлением эгоизма со стороны окружающих Этот аргумент противников эвтаназии построен на анализе возможной мотивации ее сторонников. Не прикрывают ли слова о необходимости ускорить смерть тяжело больного человека из сострадания и милосердия к нему - эгоистическое нежелание быть с ним рядом, разделить его душевную боль, тратить свое время и силы на его поддержку? Увы, часто люди не отдают себе отчет в том, что же на самом деле таится за их гуманизмом.
Легка ли «легкая смерть» ? (виртуальные миры и реальность) Проблема в том, что образ эвтаназии в массовом сознании - это та картинка, которую рисуют средства массовой информации. Однако при соприкосновении с реальностью виртуальные зарисовки могут оборачиваться катастрафой. Хотя во многих телепередачах заставкой к теме эвтаназии служит световое пятно, в которое погружается силуэт умирающего, на самом деле реальность суицида не столь безоблачна. В лучшем случае, в человеке, получившем смертельную дозу препарата, просыпается инстинкт жизни. Он понимает тщетность своих попыток достучаться до окружающих и перестает играть с ними в эту игру. Он просто хочет жить. Но понимает, что действие препарата необратимо. Таким образом, человек умирает в агонии: он хочет жить, но умирает, и сам является причиной своей смерти. В худшем случае, депрессия полностью поглощает волю к жизни. Тогда человек умирает в состоянии крайнего отчаяния. Даже если предположить, что смерть обрывает личностное бытие человека, то и тогда подобное завершение жизни легким назвать нельзя. Если же смерть - это стадия жизни, и сознание сохраняется после смерти тела, то за этой чертой в душе такого человека остается вечное одиночество. Такой переход в такую вечность отнюдь не является «легкой смертью» , скорее напротив, человек уходит из этого мира с гримасой ужаса и отвращения. Именно поэтому, согласно христианской вере, самоубийство отлучает человека от Бога, обрекая его на вечные муки. В любом случае, эвтаназия не является легкой смертью. Уйдет ли человек из жизни в состоянии душевной борьбы, что все же дает ему некую надежду на посмертное оправдание, или умрет в состоянии глубокой депрессии, такое завершение
Почему должны страдать врачи? (непоправимая ошибка) Данный аргумент противников эвтаназии анализирует ситуацию, в которой может оказаться врач после производства эвтаназии. Как показывают работы философов-экзистенциалистов XX века, бытие обладает своеобразной нравственной непогрешимостью. Как бы человек не искажал свою природу, ему никогда не удастся увернуться от себя самого. В этом смысле бесполезно перекладывать свою нравственную ответственность на окружающие условия. По крайней мере, в некоторые моменты своей жизни человек осознает, что списание какойлибо подлости на «сложившуюся ситуацию» не принесет успокоения. Он не имеет права ссылаться на «обстоятельства» , поскольку, в конечном счете, решающим было то внутреннее да, без которого не бывает поступка. Для медицинского сообщества проблема эвтаназии - это проблема последствий безнравственного деяния для того, кто его совершил. Это тот поступок, при котором все гуманистические и утилитарные гипотезы и утопии соприкасаются с реальностью нравственного бытия человека. И эта встреча может обернуться жизненной трагедией для врача. Некоторые вещи необратимы. Переступая заповедь «не убий» , врач не просто отрекается от своего призвания. Он в чем-то главном перестает быть человеком. Поэтому, когда общество высказывается против эвтаназии, оно заботится и о врачах.
Границы ответственности медицинского сообщества Этот аргумент отстаивает нравственное достоинство врача. Даже если предположить, что пациент решительно и бесповоротно настроен окончить свою жизнь самоубийством и требует его «обслужить» , это не означает, что врач обязан это желание исполнять. Существуют границы ответственности врача перед больным. Если пациент-наркоман потребует у врача предоставить ему морфий, врач не вправе удовлетворять это желание, хотя и должен помочь ему избавиться от наркотической зависимости. Если же наркоман откажется от лечения и начнет шантажировать врача самоубийством, врач все равно не должен идти навстречу его стремлениям. Человек свободен в своих решениях. Врач должен уметь отказать больному в тех его желаниях, которые противоречат законодательным и нравственным нормам.
Легализация эвтаназии подорвет доверие к деятельности врача Легализация эвтаназии приведет к тому, что пациенты будут сомневаться в объективности диагноза, ведь за решением врача могут скрываться корыстные или преступные мотивы. Это подорвет доверие к деятельности врачебного сообщества в целом.
Паллиативная медицина – область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны.
В соответствии с определением паллиативная помощь: утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный закономерный процесс; не имеет намерений продления или сокращения срока жизни; старается насколько возможно долго обеспечить больному активный образ жизни; предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания тяжелой утраты; использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется; улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни; при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного.
Понятие "паллиативная помощь" возникло в связи с лечением онкологических больных и традиционно было ориентировано на нужды умирающих и их близких. В настоящее время оно относится ко всем видам паллиативной помощи независимо от характера заболевания пациента. Декларация ВОЗ (1990) и Барселонская декларация (1996) призывают все государства мира включить паллиативную помощь больным в национальные системы здравоохранения. Главный принцип паллиативной помощи - от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни.
Паллиативная помощь: облегчает боль и другие доставляющие беспокойство симптомы; утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу; не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти; включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам; предлагает пациентам систему поддержки, чтобы они могли жить насколько возможно активно до самой смерти; предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжёлой утраты; использует мультидисциплинарный командный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их родственников, в том числе в период тяжёлой утраты, если возникает в этом необходимость; повышает качество жизни и может также положительно повлиять на течение болезни; применима на ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения, направленными на продление жизни, например с химиотерапией, радиационной терапией, ВААРТ. включает проведение исследований с целью лучшего понимания и лечения доставляющих беспокойство клинических симптомов и осложнений.
^ Болезнь и смерть составляют сердцевину нашей участи.
Марсель Г.О.
План-конспект семинарского занятия:
Проблема критериев смерти человека и морально-мировоззренческое понимание личности. Биологическая и клиническая смерть. Проблема «смерти мозга».
Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.
Понятие эвтаназии. Пассивная и активная эвтаназия.
Паллиативная медицина. Хосписная помощь.
Ключевые понятия: терминальные состояния, клиническая и биологическая смерть, «смерть мозга», стойкие вегетативные состояния, реанимация, активная и пассивная эвтаназия, «эвтаназия новорожденных», паллиативная медицина, хоспис, личность, индивидуум, тело, «пограничная ситуация».
^ Проблема критериев смерти человека и морально-мировоззренческое понимание личности. Биологическая и клиническая смерть. Проблема «смерти мозга».
Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологи ческой смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии – науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма.
Смерть – прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого – гибель индивида как обособленной живой системы.
Клиническая смерть – особый вид существования – терминальное состояние , граница бытия и небытия живого; процесс умирания как переход одного качества в другое. Специфическая особенность клинической смерти – ее принципиальная обратимость, поскольку с биологической точки зрения при ней сохраняется еще достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились. Временной интервал, характеризующий клиническую смерть – 5–6 минут (иногда менее) – количественно выраженная мера еще сохраняющейся жизни. Этический императив требует от медиков отношения к клинической смерти как состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи.
Критерии смерти – признаки, определяющие окончательную степень деградации жизненного процесса и объективное наступление смерти. Современные концепции предлагают считать таким критерием смерти человеческого индивида омертвление головного мозга, ибо именно в этом случае утрачивается автономность и индивидуальность личности.
Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на уровень принятия нового критерия – «смерти мозга» . Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.
Говоря о коматозных больных, профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» – «зоной неопределенности». Об этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и то же, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание – не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит. Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей «воли зоны» - врачей, культура обращается к принципу эвтаназии – умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.
^ Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.
Первый этап: отрицание и изоляция.
«Нет, только не я, не может быть!» Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – во всяком случае, частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением.
^ Второй этап: гнев.
Первой реакцией на ужасную весть становится мысль: «Неправда, со мной такого случиться не может». Но позже, когда человек наконец-то понимает: «Да, ошибки нет, это действительно так», у него возникает другая реакция. К счастью или сожалению, очень немногие больные способны до самого конца цепляться за выдуманный мир, в котором они остаются здоровыми и счастливыми.
Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Проблема заключается в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся. Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения.
^ Третий этап: торговля.
Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе мы не могли открыто признать печальные факты, а на втором чувствовали обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, нам удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду «за примерное поведение», но и устанавливает некую «окончательную черту» (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. По этой причине очень важно, чтобы сотрудники больницы с вниманием относились к подобным заявлениям пациентов.
^ Четвертый этап: депрессия.
Когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, когда ему приходится идти на очередную операцию или госпитализацию, когда проявляются новые симптомы недуга, а больной слабеет и теряет вес, небрежной улыбкой грустные мысли уже не отбросишь. Оцепенение или стоическое отношение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Интенсивное лечение и пребывание в больнице усугубляются денежными расходами, так как не все больные могут позволить себе в начале лечения роскошные условия, а затем и предметы первой необходимости. Причины депрессии хорошо известны любому, кто имеет дело с больными. Однако мы часто забываем о подготовительной скорби, которую переживает смертельно больной, когда готовится к окончательному прощанию с этим миром. Чуткий человек без труда выявит причину депрессии и избавит больного от неоправданного чувства вины, которое нередко сопутствует депрессии.
^ Пятый этап: смирение.
Если в распоряжении пациента достаточно много времени (то есть речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет той стадии, когда депрессия и гнев на «злой рок» отступают. Он уже выплеснул все прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания. Больной чувствует усталость и, в большинстве случаев, физическую слабость. Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время «последней передышки перед дальней дорогой», как выразился один из пациентов. Кроме того, в это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту. Большинство пациентов умирали на стадии смирения, не испытывая страха и отчаяния.
^ Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом:
1. Не следует занимать жёсткую позицию, например: «В таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть пациент будет гидом. Многие пациенты хотят узнать диагноз, а другие – нет. Следует выяснить, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получить и принять необходимую помощь. Если пациент отказывается принять её в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нём будет проявлена вне зависимости от его поведения.
Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его состоянии или диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давайте правдивые ответы. Скажите, что вы вернётесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи. Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает значительная тревога, ему можно назначить 5 мг диазепама (валиума) возможно в течение 24–48 ч.
Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с пациентом и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется столкнуться с трагедией потери близкого человека, но также и с осознанием мысли о собственной смерти, которое может вызвать тревогу.
Следует облегчить боль и страдания пациента.
^ Понятие эвтаназии. Пассивная и активная эвтаназия.
Новые технологии и удивительные достижения в области биомедицинских научных и методологических исследований, граничащие с настоящей научной революцией, позволяют сегодня сохранить жизнь таким серьезно больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера не представлялось возможным. Современные методы обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы, больных с глубокими обменными нарушениями и больных с нарушениями функций различных органов.
В результате больные оказываются в новых ситуациях, когда можно искусственно поддерживать жизнь в серьезно пострадавшем человеке, абсолютно не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Это послужило причиной горячих дискуссий по поводу ненужной реанимации и права на смерть. Основой для таких дискуссий служили также некоторые известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, случай с Карей Квинлан (которая впала в коматозное состояние в 1975 году, выжила, была отключена вся аппаратная поддержка, умерла, но еще была в коме в 1985 году) или другой параллельно имевший место случай (Пол Бейлей, который умер в 1982 году, пробыв 25 лет в коматозном состоянии). Такая затянутая реанимация пациентов при отсутствии какой-либо надежды на выздоровление послужила причиной того, что эвтаназия, равно как и "право на достойную смерть", становятся все более актуальными.
Различают пассивную и активную эвтаназии. Пассивная – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия просто означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль. В этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание, при этом нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или лёгкие перестали работать. Если пациент может выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему нельзя препятствовать в этом. Активной эвтаназия называется в тех случаях, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти [П. Куртц. Запретный плод. Этика гуманизма. М., 2002].
Прежде всего, следует уточнить, что под эвтаназией понимается не просто лёгкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим определяется как контекст медицинской практики, в котором можно осмысленно обсуждать проблемы эвтаназии, так и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем здесь затрагиваются и глубинные слои человеческого существования, и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления. Активная эвтаназия – это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента. Различают такие ее формы, как умерщвление из сострадания, когда жизнь, являющаяся мучением для больного, прерывается врачом (даже без согласия пациента); добровольная – активная эвтаназия и уход из жизни по согласию с пациентом при помощи врача.
Право человека распоряжаться собственной жизнью и отказ от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения выступает основным аргументом сторонников активной эвтаназии. Святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений, если эвтаназия будет узаконена и т.п. являются вескими контраргументами против активной эвтаназии. Все эти проблемы свидетельствуют о том, что эвтаназия – это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.
^ Паллиативная медицина. Хосписная помощь.
^ Хосписная служба – это вид паллиативной помощи больным в терминальной стадии любого хронического заболевания (рак, СПИД, рассеянный склероз, хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы и др.), когда лечение уже не дает результатов, прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления и жизни.
Хоспис – это не только учреждение, – это философия, в основе корой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и желание облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения.
Больной направляется в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка.
Так, основными показаниями для госпитализации в хоспис (медицинское стационарное учреждение) являются:
необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;
проведение манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;
отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье);
предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за тяжелым больным родственникам.
^ Паллиативная помощь – область онкологии, отличающаяся отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование и применяемая в ситуации, когда возможности послеопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь призвана улучшить качество жизни онкологических больных.
^ Историческая справка:
Первый хоспис современной истории основан в 1842 г. в Лионе (Франция) общество "Калвер". 1879 г. Мэри Эйкенхед открыла в Дублине (Ирландия) приют Девы Марии для умирающих. В 1905 г в Англии был основан приют Св.Джона (Лондон). В нем работала Сесилия Сандерс, которая стала первым штатным врачом и организовала хоспис для онкобольных современного типа. Хосписы создавались как система помощи, которая могла быть оказана в учреждении или на дому. В России паллиативная помощь развивается в течение двух последних десятилетий. 1-й Хоспис (Лахтинский) открылся в 1990 г. в Санкт-Петербурге. В Минске состоит на учете порядка 35 тыс онкологических больных, из которых 1800 имеют терминальную стадию заболевания и нуждаются в паллиативной помощи. В 1994г. был создан первый в СНГ Белорусский детский хоспис. Решением Мингороисполкома от 18 августа 2005 г. №1430 6 октября 2005 было создано государственное учреждение "Больница паллиативного ухода "Хоспис". Приказом комитета по здравоохранению Мингорисполкома № 147 от 14 марта 2006 г был определен порядок организации работы первого государственного учреждения "Больница паллиативного ухода "Хоспис".
^ Основными задачами хосписа являются:
Ликвидация или уменьшение болевого синдрома и страха смерти у пациентов при максимально возможном сохранении их сознания и интеллектуальных способностей.
Обеспечение медицинского наблюдения, проведение симптоматического лечения, при котором используются специальные многоступенчатые протоколы ненаркотического и наркотического обезболивания; лечения побочных и сопутствующих заболеваний пациентов.
Психосоциальная адаптация больных.
Обучение членов семьи безнадежно больного правилам ухода за ним.
Оказание психологической помощи членам семей, имеющим безнадежно больного или потерявшим родственника.
Создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за больными в хосписе и на дому.
Изучение, обобщение и применение на практике передового опыта работы хосписов, пропаганда волонтерского движения.
Повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня, а также проведение систематической учебной и воспитательной работы с медицинским персоналом.
Привлечение государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к решению проблем инкурабельных больных.
Основные положения концепции хосписов
1. Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом в терминальной стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.
2. Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.
3. Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа ("хоспис на дому"). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.
4. В хосписе может быть реализован принцип "открытости диагноза". Вопрос о сообщении больным их диагноза решается индивидуально и только в случаях, когда на этом настаивает больной.
5. Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.
6. Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.
7. Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций.
Опыт практической работы зарубежных и отечественных хосписов позволил разработать ряд правил, положений, нравственных предписаний, впервые обо бщенных и сформулированных в виде 10-ти заповедей А.В. Гнездиловым (г. Санкт-Петербург).
В дальнейшем В.В. Миллионщиковой (г. Москва) в текст заповедей включены дополнения. В дополненном виде текст заповедей выглядит следующим образом:
^ ЗАПОВЕДИ ХОСПИСА
1. Хоспис – не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.
2. Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и возможности.
3. Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Время ее не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.
4. За смерть нельзя платить, как и за рождение.
5. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека – для пациента имеет огромный смысл.
6. Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.
7. Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.
8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.
9.Репутация хосписа – это твоя репутация.
10. Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом – посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
11. Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать – пойми человека, прежде чем понять – прими его.
12. Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.
13. "Незапланированный" визит – не менее ценен, чем визит "по графику". Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти – позвони; не можешь позвонить – вспомни и все-таки... позвони.
14. Хоспис – дом для пациентов. Мы хозяева этого дома, поэтому: переобуйся и вымой за собой чашку.
15. Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента – всегда носи их с собой.
Подробная информация о назначении и философии хосписов, принципах и организации их работы изложена в единственном на русском языке и уникальном издании «Хосписы», опубликованном под редакцией В.В. Миллионщиковой в 2003 году (Издательство Грант).
Полный текст сборника можно найти на сайте первого московского хосписа http://www.hospice.ru/lit-med.html
Темы докладов и рефератов:
1. Реанимация и морально-этические проблемы «управления умиранием».
2. Медицинские критерии смерти человека: моральные проблемы.
3. Проблема эквивалентности смерти мозга и смерти человека.
4. Влияние депрессивной самооценки больного на появлении у врача уверенности в безнадежности излечения.
5. Правда и ложь о «легкой смерти» в медицине и средствах массовой информации (СМИ). (Как и почему СМИ формируют образ «легкой смерти»?)
6. Нравственная ответственность врача «перед лицом смерти».
7. Проблема переживания смерти в произведении Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича».
10. «Физика» и «метафизика» смерти.
12. Эвтаназия: история проблемы.
13. Право на правду о последнем диагнозе.
14. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.
15. Смерть и умирание как стадия жизни.
Вопросы для самоконтроля:
1. В чем заключается суть концепции Е. Кюблер-Росс “смерть как стадия роста”?
2. Перечислите основные стадии и формы реакции пациента на сообщение о неблагоприятном диагнозе (по Е. Кюблер-Росс).
4. Назовите основные аргументы противников эвтаназии.
5. По каким критериям в настоящее время осуществляется констатация смерти человека в Беларуси?
6. Что такое хосписы и есть ли они в Беларуси?
7. Какие виды помощи оказываются пациентам в хосписе?
8. Разрешено ли врачу (законодательно) сообщать неизлечимо больному пациенту диагноз?
9. Назовите основные аргументы противников лжесвидетельства в медицине.
10. Каковы границы достоверности неблагоприятного медицинского прогноза и диагноза, рассматриваемых в качестве оснований для активной эвтаназии?
^ Тексты для обсуждения.
Арьес Ф.
Человек перед лицом смерти
Смерть перевернутая
Еще в начале XX века, скажем, до первой мировой войны, на всем Западе смерть одного человека приводила в движение целую социальную группу или даже все общество – например, в пределах деревни. В комнате умершего закрывали ставни, зажигали свечи, приносили святую воду. Дом наполнялся соседями, родственниками, друзьями, все перешептывались с видом серьезным и торжественным. На входной двери прикрепляли траурное извещение, заменившее собой старинный обычай выставлять в дверях тело усопшего или его гроб. Богослужение в церкви собирало множество людей, встававших затем в очередь, чтобы выразить свои соболезнования семье покойного. После чего траурная процессия медленно сопровождала гроб на кладбище. Но и на этом дело не кончалось. Период траура был заполнен визитами: семья умершего ходила на кладбище, родственники и друзья навещали семью. Лишь постепенно жизнь входила в привычное русло, так что оставались только посещения кладбища близкими усопшего. Смерть индивида затрагивала целую социальную группу, и она реагировала коллективно, начиная с ближайшей родни и до более широкого круга знакомых и подчиненных. Не только каждый умирал публично, но и смерть каждого становилась общественным событием, трогавшим – и в переносном, и в буквальном смыслах – все общество.
Все изменения в отношении к смерти на протяжении тысячелетия не нарушили этой фундаментальной картины. Связь между смертью отдельного человека и обществом оставалась нерушимой. Смерть всегда была фактом социальным. Она и сегодня продолжает быть таковым во многих случаях, и нет уверенности, что эта традиционная модель обречена на исчезновение. Но абсолютно всеобщей эта модель уже не является. В течение нынешнего столетия сложился совершенно новый тип смерти, особенно в наиболее индустриально и технически развитых и урбанизированных регионах западного мира. И конечно, мы наблюдаем сегодня лишь первый этап в становлении новой модели.
Две ее черты бросаются в глаза любому. Первая поразительно нова и противоположна всему, что мы видели в прошлые века: общество изгоняет смерть, если только речь не идет о выдающихся деятелях государства. Ничто не оповещает в городе прохожих о том, что что-то произошло. Старинный черный с серебром катафалк превратился в самый обычный лимузин, незаметный в потоке уличного движения. Смерть больше не вносит в ритм жизни общества паузу. Человек исчезает мгновенно. В городах все отныне происходит так, словно никто больше не умирает.
Другая черта нового отношения к смерти не менее примечательна. Разумеется, и прежде в течение долгих веков образ смерти и восприятие ее менялись, но как медленно! Маленькие перемены совершались столь долго, растягиваясь на целые поколения, что современники их просто не замечали. В наше время полный переворот в нравах произошел – или кажется совершившимся – на протяжении жизни одного поколения. В дни моей молодости женщин, носивших траур, было не видно из-под черных вуалей и шелков. В буржуазных семьях дети, потерявшие бабушку, ходили в фиолетовом. Моя мать после 1945 г. последние двадцать лет своей жизни носила траур по сыну, погибшему на войне. А сегодня...
Быстрота и резкость перемен сделали их заметными. Их знают, обсуждают, о них ведут свои исследования социологи, готовят телевизионные передачи, устраивают медицинские и юридические дебаты. Изгнанная обществом через дверь, смерть вновь входит в окно, возвращается так же стремительно, как и исчезла[…].
^ Триумф медикализации
Итак, романтическая модель смерти, как она существовала в середине XIX века, проходит целый ряд последовательных этапов распада. Прежде всего, изменения затрагивают в конце XIX века первый период умирания: период тяжелой болезни. Это случай толстовского Ивана Ильича: больного начинают держать в неведении относительно его состояния и того, что его ждет. Затем, после того как первая мировая война показала миру гибель миллионов людей одновременно, общество накладывает негласный запрет на траур и на все, что в публичной жизни напоминает о смерти, во всяком случае о смерти обычной, не сенсационной. Неизменным остается еще только самый момент смерти, который в эпоху Толстого и долгое время спустя продолжал сохранять традиционный характер: прокручивание в памяти прожитой жизни, умирание на людях, сцена последних прощаний.
После 1945 г. и этот пережиток романтической модели прекрасной смерти исчезает. Причиной явилась полная медикализация смерти[...]. Бурный прогресс медицинской техники и методов стационарного лечения, подготовка достаточного количества компетентного персонала, рост общественных расходов на здравоохранение привели к тому, что больницы заняли в этой сфере монопольное положение. Оказалось невозможно чем-либо заменить эти учреждения сих сложной, редкой и дорогостоящей аппаратурой, с их высококвалифицированным персоналом, множеством вспомогательных лабораторий и служб.
С момента, когда болезнь становится серьезной и затяжной, врач все чаще бывает склонен направить пациента в больницу. К успехам диагностики, наблюдения и лечения в больницах добавились успехи реанимации, обезболивания, облегчения физических страданий. Методы эти применяются уже не только до, во время или после операции, но во время агонии, чтобы сделать уход из жизни менее мучительным для умирающего. Постепенно умирающий в больнице уподобился тяжелому послеоперационному больному, что обеспечило сходную заботу и уход. В городах люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. – 69%), а в целом по США – 60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти[...].
Триумф медикализации имел огромные последствия для самого понимания смерти. В традиционном менталитете (на Западе до XVII в.) мгновенность смерти смягчена уверенностью в продолжении существования человека и по ту сторону роковой грани. В XVII в. идея дуализма души и тела и их разделения в момент кончины устранила это протяженное во времени восприятие смерти: смерть стала мгновением, моментальным переходом из одного состояния в другое. Сегодняшняя смерть в окружении врачей вновь обрела протяженность во времени, но не по ту, а по эту сторону грани. Смерть укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность – от нескольких часов, как обычно длится агония, до нескольких недель, месяцев или даже лет. Стало возможным оттянуть роковой момент, а меры, призванные смягчить боль, имеют важный побочный эффект, фактически продлевая жизнь больному.
Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. Вспомним хотя бы шекспировскую агонию генералиссимуса Франсиско Франко в Испании в окружении его двадцати личных врачей. Известны и более сенсационные случаи, особенно в Америке, когда больному в коматозном состоянии врачи не дают умереть в течение долгих месяцев, несмотря на настояния семьи или даже решение суда. При этом медики часто ссылаются на то, что у таких больных еще не наступила смерть мозга, определяемая по электроэнцефалограмме. В нашу задачу не входит обсуждать здесь этические проблемы эвтаназии, когда врачи в полном согласии с законом отключают аппаратуру, поддерживающую жизнь безнадежного больного, или иным способом прекращают его существование, нередко ненавистное ему самому. Повторим лишь, что медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существовать неопределенно долго[...].
Одновременно смерть перестала восприниматься как феномен естественный и необходимый. Смерть – это провал, несчастный случай. Так считает врач, ибо в этом оправдание его существования. Но и он выражает здесь лишь то, что чувствует само общество. Смерть – знак бессилия, беспомощности, ошибки или неумелости, который следует поскорее забыть. Смерть в больнице не должна нарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «на цыпочках»[...].
Сознавая это или нет, врачи и медсестры выработали свое понимание того, что исследователи Глэйзер и Стросс называют acceptable style of facing death, «приемлемый стиль того, как встречать смерть». Для больничного персонала, да и для всего общества лучше всех умирает тот, кто не кажется умирающим. Человеку тем легче скрыть, что он умирает, чем меньше он сам подозревает об этом. Его неведение в наши дни еще необходимее, чем во времена Ивана Ильича. Неведение может даже стать важным фактором выздоровления, а для лечащего персонала условием эффективности его действий.
То, что сегодня мы называем прекрасной смертью, – смерть в неведении – точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятием: mors repentina et improvisa – смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Как дико звучали бы для средневековых людей наши привычные слова: «Он скончался сегодня ночью во сне, не просыпаясь. Умер самой прекрасной смертью, какая только может быть».
Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.
Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай – его лечащий персонал боится не меньше – это когда умирающий принимает свою смерть, сосредоточивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Врачи и медсестры отталкивают это отталкивание, как бы устраняющее их и делающее ненужными их усилия[...].
^ Возвращение предупреждения. Смерть сегодня.
[...]Если на исходе XIX в. смерть исчезает из медицинской науки, то в новейших исследованиях она возвращается как тема не только философии, но и медицины. Речь идет о достоинстве умирающего, о том, чтобы смерть не игнорировалась и замалчивалась, а была признана как реальное состояние и – более того – как фундаментальный акт. Одно из условий признания смерти: умирающий должен быть информирован о своем состоянии. Вскоре английские и американские врачи уступили этому давлению, в особенности потому, что теперь они могли наконец разделить ответственность, ставшую казаться невыносимой. Не стоим ли мы на пороге нового глубокого изменения менталитета в том, что касается смерти? Не умирает ли старая заповедь молчания о смерти? [...].
В современной драме идей в отношении смерти общество в целом по-прежнему отталкивает от себя смерть, какой она предстает в реальности. Все согласны в том, что условия умирания в больницах должны быть улучшены, но смерть не должна выходить оттуда. Те, кого подобный компромиссный подход не устраивает, кто отвергает эти половинчатые смягчения, в конце концов, если доводят свои рассуждения до логического предела, начинают оспаривать саму идею медикализации смерти[...]. Все чаще раздаются голоса сомнения в том, что подчинение жизни и смерти человека развитию медицинской техники и клинических методик есть такое уж безусловное благо[...].
Арьес Ф. Человек перед лицом смерти. М., 1992.
Почему Ф. Арьес называет современную модель отношения к смерти «смертью перевернутой»?
Чем характеризуется процесс «медикализации смерти»? Какие противоречия он в себе несет?
Першин М.С. Эвтаназия: легко ли “легко умирать// http://rsmu.ru/335.html
Павлова Ю.В. Проблемы эвтаназии в праве//Здравый смысл. 2005, № 3 (36).